向晉濤 劉文通 來欣 周紀(jì)寧 葉麗娟 陳元秀

常規(guī)12導(dǎo)心電圖和動態(tài)心電圖最常見的竇房傳導(dǎo)阻滯為2∶1阻滯或2∶1傳導(dǎo);而3∶2或4∶3阻滯(3∶1傳導(dǎo)或4∶1傳導(dǎo))較少見;筆者偶遇一例高度竇房傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為不同比例的傳導(dǎo)阻滯并伴有頻發(fā)的交界性逸搏-竇性奪獲二聯(lián)律,有典型的散點(diǎn)圖特征,報道如下。

患者男性,63歲,以反復(fù)發(fā)作性胸悶就診于門診,聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊,心率緩慢,建議作24 h動態(tài)心電圖檢查。采用杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的動態(tài)心電圖記錄儀(CT-082)記錄24 h動態(tài)心電圖。24 h時間RR 間期(t-RR)散點(diǎn)圖顯示散點(diǎn)圖呈多層分布(主要為4層),縱坐標(biāo)設(shè)置為7 000 ms時,才能顯示其整體散點(diǎn)圖的分布(說明RR 間期較長),見圖1。24 h整體的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖呈多分布,橫縱坐標(biāo)5 000 ms時才能顯示完整的整體圖形,圖形大體呈關(guān)于45度線對稱,如圖2A。

圖1 24 h t-RR 散點(diǎn)圖

圖2 24 h整體的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖及分類散點(diǎn)圖

圖2A是通過散點(diǎn)圖逆向技術(shù),反復(fù)比照散點(diǎn)圖與心電圖波形,精確化了的散點(diǎn)圖。為便于分析,將圖2A 按正常(NN)、其他(J)和逸搏后奪獲(為便于分析用房性早搏的綠色表示,其實(shí)質(zhì)為竇性奪獲心搏)分解為B、C、D Lorenz-RR散點(diǎn)圖。根據(jù)散點(diǎn)圖的對稱性原則,筆者只對45度線上和右上部分(減速區(qū))的散點(diǎn)圖塊團(tuán)進(jìn)行分析,即能得出對整體心律的認(rèn)識。對其特定位置的團(tuán)塊進(jìn)行標(biāo)號(圓圈數(shù)字),其相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)見圖3。此例診斷考慮∶竇性心律;竇房傳導(dǎo)阻滯(高度);交界性逸搏及交界性自主節(jié)律;交界性逸搏-竇性奪獲二聯(lián)律。

圖3 圖2B、C、D 中圓圈數(shù)字所對應(yīng)的片段心電圖

圖4 24 h NN 間期Lorenz-RR 散點(diǎn)圖在二維坐標(biāo)系中的分布規(guī)律

討論 高度竇房傳導(dǎo)阻滯是指連續(xù)2個及2個以上竇性激動不能下傳心房,即長PP間期≥3倍的短PP間期,常呈3∶1、4∶1、5∶1傳導(dǎo)[1]。本例符合這一表現(xiàn),故診斷高度竇房傳導(dǎo)阻滯。因竇性心律不為恒定的心率,有變化,有漲落,有時心電圖不表現(xiàn)為絕對的倍數(shù)關(guān)系,尤其是當(dāng)有≥2個竇性激動不能下傳心房時,心電散點(diǎn)圖呈現(xiàn)為整體心率變化的趨勢,筆者將此例Lorenz-RR 散點(diǎn)圖中的NN 散點(diǎn)圖分格并作相應(yīng)的斜線,如圖4A,發(fā)現(xiàn)不同比例的傳導(dǎo)組合在坐標(biāo)系中呈現(xiàn)明顯的有規(guī)律的分布,見圖4B,不同的散點(diǎn)圖的長軸在相應(yīng)的斜率線上,且與幾何畫板進(jìn)行的數(shù)學(xué)模擬分布的位置及圖形長軸的斜率一致,見圖4C。因此,典型的高度竇房阻滯(Ⅱ度Ⅱ型)有特征性的心電散點(diǎn)圖特征。反過來,認(rèn)識這種特征性散點(diǎn)圖,有助于快速識別高度竇房傳導(dǎo)阻滯。

本例還有另一個特征性的散點(diǎn)圖特征,平行于y軸的一幅條狀散點(diǎn)圖,逆向心電圖分析,發(fā)現(xiàn)多數(shù)情況下為“交界性逸搏-竇性奪獲二聯(lián)律”;推測其可能的機(jī)制∶①逸搏改善了竇房之間的傳導(dǎo),使落在交界性逸搏之后(一段范圍的時間)的竇性激動下傳心房(出現(xiàn)P 波)即發(fā)生在竇房結(jié)與心房連接處的“魏登斯基效應(yīng)”[2]。②交界性逸搏點(diǎn)又會感知前一竇性心搏的QRS波,使之與其保持恒定的時距[3];如此循環(huán),即形成逸搏-奪獲二聯(lián)律。其具體機(jī)制有待進(jìn)一步探討。