陳驍 蔣麗夢(mèng) 蘇藍(lán)

His束起搏(His-bundle pacing,HBP)能通過(guò)激動(dòng)His束-浦肯野系統(tǒng)產(chǎn)生最接近生理的心臟傳導(dǎo),自2000 年Deshmukh等[1]報(bào)道HBP 起搏以來(lái),該項(xiàng)技術(shù)在全球引起了廣泛關(guān)注,但由于對(duì)植入技術(shù)要求高及受植入器械的限制,在早年HBP存在成功率低、起搏閾值高等缺陷,限制了在臨床的推廣和廣泛應(yīng)用。隨著近幾年的臨床實(shí)踐,HBP植入成功率有了明顯提高,2018 年的Meta分析[2]結(jié)果示,HBP平均植入成功率84.8%,應(yīng)用3830 導(dǎo)線(Select SecureTM,Medtronic Inc.,Minneapolis,MN,USA)成功率提高至92.1%,急性期平均奪獲閾值1.71 V/0.5 ms,隨訪3個(gè)月為1.79 V/0.5 ms。HBP的臨床運(yùn)用從早期的心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)伴房室傳導(dǎo)阻滯,到完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block,CLBBB)伴心力衰竭(heart failure,HF)、起搏介導(dǎo)心肌病和傳統(tǒng)心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)術(shù)后無(wú)反應(yīng)升級(jí)等人群。作為心臟同步化治療的新方法,HBP 在改善生活質(zhì)量、射血分?jǐn)?shù)的獲益與傳統(tǒng)雙室起搏治療效果相似[3]。

1 HBP的歷史概述及適應(yīng)證

1969年,Scherlag等[4]首次通過(guò)靜脈導(dǎo)管記錄到His電位。

1970年,Narula等[5]首次在人體實(shí)現(xiàn)用多極導(dǎo)管在三尖瓣隔膜瓣房室交界區(qū)行臨時(shí)性HBP。

2000年,Deshmukh等[1]首次發(fā)表對(duì)慢性AF 伴HF 者行房室結(jié)消融后行永久HBP。

2015年,Lustgarten等[6]研究顯示HBP糾正CLBBB和傳統(tǒng)CRT 治療相比,生活質(zhì)量、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)獲益相似。

2017年,Huang等[7]對(duì)AF 伴HF 患者行HBP 及房室結(jié)消融,發(fā)現(xiàn)其能降低住院率,改善心功能;首例永久左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)報(bào)道[8]。

2018年,Abdelrahman等[9]前瞻對(duì)照研究顯示HBP在總死亡率、HF住院率及升級(jí)起搏器的首要臨床終點(diǎn)均顯著低于右室起搏;《永久希氏束起搏國(guó)際專家合作組共識(shí)》發(fā)布[10]。

2019年,HBP糾正真性CLBBB伴HF患者長(zhǎng)期隨訪的研究,明顯改善心功能[14]。

基于HBP的臨床觀察及共識(shí),下列指南中明確了HBP的適應(yīng)證:

(1)《2018 ACC/AHA/HRS心動(dòng)過(guò)緩和心臟傳導(dǎo)延遲患者評(píng)估和管理指南》[11]:①LVEF 0.35～0.50的房室傳導(dǎo)阻滯患者,心室起搏比例＞40%,CRT 或HBP 優(yōu)于右室起搏(Ⅱa類推薦);②如阻滯部位在房室結(jié),HBP 可保持心室生理激動(dòng)(Ⅱb類推薦)。

(2)《2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[12]:HBP 適合①左室導(dǎo)線植入失敗;②CRT 術(shù)后無(wú)應(yīng)答;③藥物控制心室率不理想的AF 伴HF,且經(jīng)導(dǎo)管消融失敗或不適合AF消融,需要房室結(jié)消融控制心室率;④慢性AF 伴HF,需要高比例心室起搏(＞40%)。

(3)《2019 ESC室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南》[13]:心動(dòng)過(guò)速參與的心動(dòng)過(guò)速性心肌病首先考慮消融治療,消融不成功或藥物不能控制,建議房室結(jié)消融后CRT或HBP(Ⅰc類推薦)。

2 永久HBP植入技術(shù)

相比較近期原創(chuàng)LBBP技術(shù),HBP植入方法較難掌握,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),成功率和遠(yuǎn)期參數(shù)受到植入者經(jīng)驗(yàn)影響較大。2020年發(fā)表的綜述比較了二者優(yōu)劣[15],認(rèn)為HBP保持了正常的心臟傳導(dǎo)具有一定優(yōu)勢(shì),包括電軸和寬度,不存在LBBP帶來(lái)的不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,導(dǎo)線頭端不跨三尖瓣等。作為傳導(dǎo)束起搏的主要方式,二者相互補(bǔ)充,并不能完全相互替代。通過(guò)技術(shù)和器械不斷改進(jìn),可大幅度改進(jìn)閾值參數(shù)和提高HBP的成功率。術(shù)者只有熟練掌握兩種技術(shù),根據(jù)疾病特點(diǎn)和傳導(dǎo)束病變選擇適當(dāng)方式,才能同時(shí)兼顧生理性起搏的有效性和長(zhǎng)期安全性。筆者總結(jié)了本中心10年的植入經(jīng)驗(yàn),介紹HBP植入常規(guī)操作和進(jìn)階技巧,為術(shù)者在臨床實(shí)戰(zhàn)中提供參考。

2.1 器械和植入工具 目前常規(guī)使用3830導(dǎo)線配合C315 His/C304遞送鞘(Medtronic Inc.,Minneapolis,MN,USA)行HBP,有術(shù)者嘗試采用普通主動(dòng)電極進(jìn)行操作,但難度高,成功率低。專為HBP設(shè)計(jì)的可調(diào)彎C304-HIS遞送鞘目前在國(guó)外已經(jīng)上市,但尚未進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)。另外,Boston Scientific INGEVITY lead導(dǎo)線配合SSPC 鞘,和2020年上市的Biotronik Solia導(dǎo)線配合Selectra 3D 鞘管等,也為術(shù)者行HBP提供了更多的器械選擇。對(duì)于大右房或三尖瓣返流患者,可以利用現(xiàn)有左室導(dǎo)線遞送鞘(如Extended Hook 6250)配合C315 His,采用鞘中鞘技術(shù)提高支撐力協(xié)助電極到位。目前尚無(wú)適用于希浦系統(tǒng)起搏的專用起搏器,在目前CRT/D裝置中將HBP導(dǎo)線連接左室插孔,可以避免HBP的感知低下和感知過(guò)度等問(wèn)題,也可避免非專用脈沖發(fā)生器的房室邏輯算法產(chǎn)生沖突,這為將來(lái)的專用起搏器設(shè)計(jì)提供了設(shè)計(jì)思路。

2.2 His束的定位及標(biāo)測(cè) His束穿中央纖維體走行在三尖瓣環(huán)室間隔膜部下方,影像定位是常用方法。在透視下結(jié)合三尖瓣環(huán)影像可進(jìn)行His束解剖定位,亦有術(shù)者嘗試通過(guò)電生理三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)、腔內(nèi)超聲等工具協(xié)助定位。Gu等[16]報(bào)道三尖瓣環(huán)造影方法指導(dǎo)His束遠(yuǎn)端起搏,以及“九分區(qū)法”幫助希浦系統(tǒng)起搏定位[17－18]。

常規(guī)推薦術(shù)中使用多導(dǎo)電生理儀進(jìn)行完整數(shù)據(jù)記錄,在沒(méi)有多導(dǎo)等工具時(shí)也可用心電監(jiān)護(hù)儀和程控分析儀記錄體表和腔內(nèi)心電記錄電位信號(hào)。

術(shù)中結(jié)合電位標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)精確定位His束,電位標(biāo)測(cè)方法如下:①直接標(biāo)測(cè):多數(shù)病例可直接用3830電極在房室交界區(qū)標(biāo)測(cè),標(biāo)測(cè)時(shí)3830電極頭端需露出鞘口,環(huán)端盡量保持在鞘管內(nèi)。該方法優(yōu)點(diǎn)是免除了股靜脈穿刺,減少了手術(shù)步驟和耗材。②對(duì)于初學(xué)者或遇到定位困難時(shí),可經(jīng)股靜脈入路用標(biāo)測(cè)電極預(yù)先標(biāo)測(cè)His束電位,評(píng)估His束位置,在心臟解剖變異情況下提高His束定位的成功率。

起搏標(biāo)測(cè):起搏標(biāo)測(cè)比電位標(biāo)測(cè)更加精細(xì),在電位標(biāo)測(cè)無(wú)法定位His束時(shí),以高輸出且大于自身頻率20 次/分起搏,根據(jù)起搏心電圖判斷是否奪獲His束,達(dá)到快速定位的目的,并完成奪獲閾值的初步測(cè)定(圖1)。

雙導(dǎo)管精確定位法:該方法適用于His束固定后參數(shù)不滿意需進(jìn)一步精細(xì)調(diào)整或?qū)?shù)要求高的特殊病例,如HBP消除束支傳導(dǎo)阻滯和房室結(jié)消融后起搏患者等。操作時(shí)若第一根3830電極固定后閾值不佳,則將其保留作為標(biāo)記,用第二根電極在附近尋找更佳位置。其優(yōu)勢(shì)是交替尋找到更好的His束起搏位點(diǎn),獲得滿意參數(shù);兩根遞送鞘也可做相互支撐,增加固定時(shí)鞘的穩(wěn)定性(圖1)。

2.3 導(dǎo)線固定方法 透視下或通過(guò)其他輔助手段定位His束并不困難,但由于His束穿過(guò)中心纖維體,組織致密導(dǎo)致導(dǎo)線難以深擰。為加強(qiáng)支持力,可適當(dāng)調(diào)整鞘的角度,將鞘后坐在房側(cè)以提供支撐;也可加用左室外膜導(dǎo)線遞送鞘,采用“鞘中鞘”技術(shù)來(lái)完成。在固定電極時(shí),注意保持遞送鞘方向垂直于間隔,僅電極頭端出鞘更便于固定。固定前可先嘗試向前輕推導(dǎo)線,觀察其是否接觸間隔。操作時(shí)輕微逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鞘管,使其保持垂直間隔,順時(shí)針勻速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線尾部,同時(shí)在透視下觀察電極頭端是否同步轉(zhuǎn)動(dòng)有效擰入。

2.4 參數(shù)測(cè)試內(nèi)容及方法 參數(shù)檢測(cè)內(nèi)容包括①單、雙極的導(dǎo)線感知、閾值、阻抗;②HBP 電極以下心室傳導(dǎo)是否正常:以稍高于閾值輸出,頻率大于130 次/分起搏,表現(xiàn)為1∶1 H-V 傳導(dǎo)。測(cè)試閾值時(shí)注意起搏頻率的影響,高頻率起搏時(shí)可能伴隨閾值升高。

2.5 撤鞘 撤鞘前注意排除導(dǎo)線互相纏繞,然后緩慢后撤遞送鞘至心房側(cè),全過(guò)程在透視下進(jìn)行,同時(shí)調(diào)整導(dǎo)線至適當(dāng)張力,撤鞘后需復(fù)查起搏參數(shù)。

3 技術(shù)難點(diǎn)和關(guān)鍵問(wèn)題

HBP技術(shù)關(guān)鍵問(wèn)題是固定問(wèn)題,電極固定的準(zhǔn)度和深度決定了HBP參數(shù)可靠性和遠(yuǎn)期穩(wěn)定性,但His束位于中心纖維體附近,欲獲得深部固定較為困難。筆者就如何判斷起搏位點(diǎn)是否跨越傳導(dǎo)束阻滯部位,電極固定良好的判斷等問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)。

3.1 跨越病變的傳導(dǎo)束起搏位點(diǎn) HBP 糾正左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block,LBBB)的早期研究顯示,糾正閾值高且術(shù)后有逐漸升高趨勢(shì),所以對(duì)于需心室起搏患者,His束電極是否跨越阻滯部位是保證遠(yuǎn)期安全性的關(guān)鍵問(wèn)題。是否跨越傳導(dǎo)束阻滯部位有以下表現(xiàn):①以稍高于His束奪獲閾值為輸出電壓,以140次/分以上有效起搏His束,保持His束至心室1∶1傳導(dǎo)無(wú)脫落;②需糾正束支傳導(dǎo)阻滯患者中,表現(xiàn)為低輸出即可奪獲傳導(dǎo)束,并同時(shí)糾正束支阻滯;如需稍微升高輸出即可糾正阻滯,提示電極靠近阻滯部位,此位點(diǎn)也可接受。在HBP 未能跨越病變時(shí),遠(yuǎn)端的HBP或LBBP可作為有效替代方法,能避免病變進(jìn)展所導(dǎo)致的遠(yuǎn)期閾值升高或電極失用。

3.2 電極固定良好的判斷 HBP 電極固定的判斷方法:①起搏單極阻抗隨電極進(jìn)入間隔深度而增加,通常超過(guò)400 Ω;②電極在三尖瓣下固定深度可達(dá)6 mm 以上,判斷頭端進(jìn)入間隔深度的方法包括在左前斜位鞘內(nèi)注射造影劑,行腔內(nèi)超聲或經(jīng)胸心臟超聲檢查等;③回彈實(shí)驗(yàn)和張力測(cè)試:電極固定完成后,如再順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線尾端一圈,將逆時(shí)針回彈一圈;退鞘至心房,不同張力下閾值無(wú)明顯升高提示固定良好,如出現(xiàn)閾值異常波動(dòng)建議重新固定。

3.3 心室備用起搏的選擇 HBP 起搏位點(diǎn)在房室交界區(qū),存在感知低下和傳導(dǎo)束起搏閾值偏高等缺陷,同時(shí)遠(yuǎn)期局部組織纖維化和自身傳導(dǎo)束病變進(jìn)展可導(dǎo)致閾值逐漸升高,以上均會(huì)造成對(duì)傳導(dǎo)束的失奪獲。HBP是否需要增加心室備用起搏導(dǎo)線,需綜合考慮以下內(nèi)容:①評(píng)估是否心室起搏依賴;②奪獲電極周圍心肌可保障局部心肌奪獲,盡量做到低閾值非選擇性HBP可作為自身備用起搏;③若心肌奪獲閾值偏高,可改為遠(yuǎn)端HBP 或LBBP。④如選擇增加心室備用導(dǎo)線,術(shù)者需謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益比,充分考慮因增加導(dǎo)線帶來(lái)的額外風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)支出等問(wèn)題。

圖1 雙導(dǎo)管法C304 74 cm 長(zhǎng)鞘定位His束

3.4 避免右束支損傷 His束起搏操作過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)傳導(dǎo)束的損傷,一項(xiàng)納入358例HBP患者的臨床研究顯示,最常見(jiàn)的阻滯類型為右束支傳導(dǎo)阻滯(5.9%),部分患者出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯(1.1%)或左束支阻滯(0.8%)[19],多數(shù)右束支損傷呈一過(guò)性,后期可恢復(fù)。通常電極在跨瓣后到室側(cè)定位過(guò)程中更容易損傷右束支,故導(dǎo)管在瓣下位置操作時(shí)需要注意以下細(xì)節(jié):①如腔內(nèi)圖標(biāo)記到電位,電位到V 波的間期短于40 ms,需考慮右束支電位可能;②起搏時(shí)改變輸出出現(xiàn)選擇性LBBB形態(tài)或非選擇性LBBB圖形;③無(wú)論在電極或者遞送鞘操作過(guò)程中,若已造成右束支損傷,建議立即避開該部位重新定位以免造成永久性右束支損傷。

4 挑戰(zhàn)性的HBP

臨床實(shí)踐中除常規(guī)操作外,術(shù)者亦需在特殊條件下行起搏器植入,包括巨大右房、重度三尖瓣返流、右側(cè)入路等,而手術(shù)器械的限制增加了操作難度,影響植入成功率。

4.1 巨大右房和重度三尖瓣返流 肥厚型心肌病、心臟瓣膜病、右房增大明顯的患者中行HBP 時(shí),常規(guī)使用的C315His鞘因長(zhǎng)度有限并缺少足夠的支撐,如伴有三尖瓣重度返流將影響電極定位和固定?？蛇x用C304 74 cm 長(zhǎng)鞘(圖2),也可采用左室電極遞送鞘(如Extended Hook 6250)為C315His的外鞘的“鞘中鞘”方式提供足夠的支撐(圖2A)。

4.2 右側(cè)植入His束電極 臨床中左側(cè)靜脈路徑閉塞、永存左上腔、左側(cè)長(zhǎng)期血透管或造瘺、升級(jí)時(shí)原右側(cè)囊袋的患者,需經(jīng)右側(cè)入路操作完成植入。此類患者植入難點(diǎn)在于目前無(wú)專用右側(cè)遞送鞘,C304和C315His等鞘管均為左側(cè)植入所設(shè)計(jì),從右側(cè)鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈時(shí)呈大角度的反S彎,路徑扭曲容易折鞘,可將C315His輸送鞘進(jìn)行適當(dāng)塑型后操作(圖2B)。術(shù)中者應(yīng)注意以下細(xì)節(jié):①提前以7F外鞘保護(hù);②遞送鞘進(jìn)入上腔靜脈后,在左前斜位透視下調(diào)整鞘口至間隔方向,同時(shí)注意避免暴力操作引起心臟穿孔;③操作導(dǎo)絲至右室流出道,后將遞送鞘沿導(dǎo)絲送至三尖瓣環(huán)處;④固定后完成參數(shù)測(cè)定立即撤鞘至右房頂部,并調(diào)整導(dǎo)線張力防止電極脫位。

4.3 非3830導(dǎo)線如何HBP 使用普通主動(dòng)導(dǎo)線行HBP植入成功率低,2000 年Deshmukh 的研究中顯示普通主動(dòng)電極的成功率僅50%左右。如選擇普通電極時(shí)應(yīng)注意電極的固定螺旋須為可導(dǎo)電螺旋,植入方法:將導(dǎo)絲塑形為雙彎鵝頸形態(tài)或可借助左室導(dǎo)線遞送鞘;植入時(shí)預(yù)先將電極螺旋部分?jǐn)Q出,His束定位成功后再將螺旋完全擰出,使頭端螺旋進(jìn)一步深扎固定(圖3)。

圖2 C315His輸送鞘的特殊使用技巧

圖3 使用主動(dòng)電極的HBP

5 總結(jié)

許多臨床研究已證實(shí)希浦系統(tǒng)起搏的有效性和安全性,但與傳統(tǒng)的右室電極植入相比,希浦系統(tǒng)起搏電極植入過(guò)程更為復(fù)雜,對(duì)術(shù)者也提出了更高的要求。目前HBP 存在感知低下和交叉感知,閾值偏高等缺陷;不適用于阻滯點(diǎn)位于His束以下的患者;當(dāng)自身傳導(dǎo)系統(tǒng)病變進(jìn)展至起搏位點(diǎn)以下導(dǎo)致電極失奪獲等,更為精確的His束遠(yuǎn)端起搏和更遠(yuǎn)端LBBP技術(shù)能有效克服以上缺陷。目前LBBP 技術(shù)方興未艾,但HBP仍為最生理的起搏方式,充分了解傳導(dǎo)束不同起搏部位的優(yōu)缺點(diǎn)和植入方法,可以幫助醫(yī)師在面對(duì)各種臨床起搏需求時(shí),提高手術(shù)安全性和成功率?？偨Y(jié)本中心HBP的植入經(jīng)驗(yàn)和技巧,包括“4D 技術(shù)”——雙電極(Double leads)、更遠(yuǎn)(Distal)、更深(Deep)以及更高要求(Demand),為實(shí)現(xiàn)既生理又安全的傳導(dǎo)束起搏提供了參考。目前技術(shù)的進(jìn)展已領(lǐng)先于器械的更新,今后隨著器械和工具的改進(jìn)將為術(shù)者提供更多選擇,為更多的患者提供最佳的治療方法。