郭雨龍 劉爽

特發(fā)性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmia,IVA)是臨床中常見的心律失常,隨著介入技術飛速發(fā)展,目前導管消融已可作為其一線治療手段,但不同起源位置的IVA 手術方案、成功率、并發(fā)癥率不同,術前進行體表心電圖的定位尤為必要。筆者對流出道起源的IVA 體表心電圖定位方法進行系統(tǒng)總結(jié),以期指導臨床醫(yī)師進行術前決策。

1 體表心電圖定位的必要性及理論基礎

室性早搏(premature ventricular contraction,PVC)/室性心動過速(ventricular tachycardia,VT)多見于器質(zhì)性心臟病患者,如高血壓性心臟病、冠心病、心肌病等,也見于無基礎心臟病患者,稱之為IVA。其發(fā)生機制包括觸發(fā)激動、異常自律性升高以及折返機制,心室流出道為IVA 最常見起源部位。導管消融是根治IVA 的有效治療手段,不同部位的VA 消融入路、器械選擇、成功率、風險有所不同。舉例來說,右室起源的VA 可通過股靜脈入路進行消融,而左室起源的則可考慮股靜脈-房間隔穿刺途徑或股動脈逆行途徑。針對左、右室流出道不同部位VA 進行消融,所選擇的鞘管、消融標測導管不盡相同,并發(fā)冠狀動脈損傷的風險也有區(qū)別,因此術前判斷極其必要。

由于心電圖的本質(zhì)是三維的心臟電活動的二次投影,每個導聯(lián)記錄到的心電圖波形,實際上是無數(shù)個瞬時心電活動向量的總和的連續(xù)過程,若心肌除極的方向朝向該導聯(lián),則記錄波形為正向波,反之,記錄波形為負向波,若導聯(lián)位置與除極方向呈角度,可表現(xiàn)為雙相甚至多相波,這也是心電圖定位心律失常起源的理論基礎。此外,除了考慮理論基礎外,還需要有臨床研究證實的可靠性。下文將分步驟闡述流出道室性心律失常的臨床心電圖定位方法。

2 體表心電圖定位方法

首先看Ⅱ、Ⅲ、a VF導聯(lián),若均為正向高大R 波,僅此一條即可判斷為流出道室早,否則是非流出道室早。流出道室早可分為左室流出道(LVOT)室早及右室流出道(RVOT)室早,根據(jù)賈玉和等[1]的研究,兩步法判斷左或右,若R/S移行導聯(lián)在V4及以后可直接判斷在右側(cè),否則看V1導聯(lián)r波與總QRS時程比值,≥0.5則在左側(cè)、＜0.5則在右側(cè),該方法特異度及靈敏度均在90%以上。另有Betensky等[2]的研究指出,對于R/S移行導聯(lián)在V3者,通過PVC/VT 時與竇性心律(簡稱竇律)時移行情況的比較判斷左右,若PVC/VT 時R/S移行晚于竇律時,則起源于RVOT,否則需要計算V2移行比(在V2導聯(lián),PVC/VT 時R 波振幅與總QRS振幅之比除以竇律時相應的比值),≥0.6為LVOT 起源,＜0.6為RVOT 起源,該方法靈敏度95%、特異度100%。

確認左、右之后,再分別確定RVOT 及LVOT 中的具體位置。RVOT 根據(jù)解剖可分為游離壁、間隔部,每部分又可分為前、中、后。根據(jù)Dixit等[3]的研究,定位于RVOT者,看Ⅱ、Ⅲ、a VF導聯(lián)R 波形態(tài),若R 波無切跡定位于間隔部,R 波有切跡則定位于游離壁;之后再看Ⅰ導聯(lián)定前后,若QRS以正向波為主則位置偏后,負向波為主則偏前,振幅很低或雙相/多相波則在中間。LVOT 起源者以瓦氏竇附近連接的左室心肌最常見,據(jù)其解剖位置可分為左冠狀動脈竇(LCC)、右冠狀動脈竇(RCC)及無冠狀動脈竇或后竇(NCC)。據(jù)Yamada等[4]的研究,LVOT 的室性心律失常在LCC最常見,RCC次之,NCC 罕見,這是因為LCC/RCC 與左室出口部心肌有直接聯(lián)系,而NCC更靠近心房,與心室之間無直接的心肌連接,或連接很少,須要注意,NCC 與房間隔前上部在解剖結(jié)構上毗鄰,因此His旁起源的房性心律失常有可能在NCC 內(nèi)消融成功。LVOT 起源的IVA 心電圖定位主要看肢體導聯(lián):I導聯(lián)負向波為主,振幅RⅢ＞RⅡ,多考慮LCC 起源;I導聯(lián)正向波為主,RⅢ＜RⅡ,多考慮RCC或NCC,因解剖位置上NCC較RCC更靠右側(cè),因此NCC起源者I導聯(lián)R 波一般較RCC振幅更高、且aVL 導聯(lián)為正向R 波;I導聯(lián)振幅很低或雙相/多相波多考慮起源于左、右冠竇之間[4－5]。至于肺動脈/主動脈瓣上或瓣下起源主要是以消融成功靶點區(qū)別,一般認為瓣上起源者由于位置更高,導致下壁導聯(lián)的R 波更為高尖,但并無準確的R 波振幅界值,因此我們考慮僅以心電圖難以鑒別。

主動脈-二尖瓣連接處(aortomitral continuity,AMC)為三角形區(qū)域,由LCC、NCC 及二尖瓣前葉包圍,位于LVOT的心內(nèi)膜部,該區(qū)域為潛在致心律失常區(qū)域,AMC 起源的PVC/VT 有其特殊表現(xiàn),因此單獨說明。該區(qū)域與LCC 及NCC解剖位置毗鄰:AMC前部位于LCC 瓣下附近區(qū)域,中部在LCC 與NCC 之間的瓣下附近區(qū)域,后部在NCC 瓣下附近區(qū)域、且靠近房室結(jié)傳導纖維。起源于AMC 前部的PVC/VT,移行在V2～3導聯(lián),V1導聯(lián)為rS或qr形態(tài),V2為rS形態(tài),V3以 后為大R 波;起 源 于AMC 中 部 者,V1、V3為大R 波,而V2可呈RS波形,起源于后部者未見報道[6]。

根據(jù)前述內(nèi)容,我們把流出道室早的體表心電圖定位方法進行流程圖總結(jié)。圖1所示為如何判斷流出道IVA 及左室、右室的鑒別。根據(jù)圖1判斷為RVOT 或LOVT 者,分別進入圖2、圖3流程進一步確定具體定位。須注意,若判斷為LCC附近起源者,應進一步根據(jù)胸前導聯(lián)心電圖特點鑒別是否為AMC起源。

圖1 IVA 起源判斷

圖2 RVOT-IVA 起源判斷

圖3 LVOT-IVA 起源判斷

3 總結(jié)

不同起源位置的IVA 手術方案、成功率、并發(fā)癥率不同,各有其特點,術前進行體表心電圖的定位尤為必要。本文對流出道起源的VA 心電圖定位方法進行系統(tǒng)總結(jié),以期指導臨床醫(yī)師進行術前決策,包括手術方案制定、器械選擇、術前談話告知等。同時也必須認識到,體表心電圖定位法有其局限性,其定位準確性較差,僅能作為初步判斷工具,而精確定位還是依賴于心腔內(nèi)電生理標測(激動順序標測、起搏標測等)。此外,由于RCC 前壁與RVOT 中、后間隔部(或肺動脈左竇后壁)在解剖結(jié)構上基本貼合,該部位起源的室早僅靠體表心電圖是極難鑒別的。