張 坤 張 杰 王 寧 王 森

河南省虞城縣人民醫(yī)院骨科 476300

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的慢性疼痛和功能障礙，好發(fā)于運動員和中老年人群高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù) 重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 玻璃酸鈉 疼痛程度 膝關(guān)節(jié)功能[1-2]。目前為止，雖然KOA的治療方法較多，但是依然沒有一種治療方法可以根治，多是緩解疼痛癥狀和改善膝關(guān)節(jié)功能。我院應用高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù)治療取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年8月—2017年6月我院收治的130例重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，均為單側(cè)發(fā)病，患者的臨床資料完整，治療依從性高。排除合并嚴重臟器功能障礙、惡性腫瘤、半月板破裂、關(guān)節(jié)腔游離體、類風濕性疾病、膝關(guān)節(jié)周圍皮膚感染的患者，排除有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、嚴重創(chuàng)傷史的患者。根據(jù)治療方法不同分組：對照組64例，男38例，女26例，年齡54～75歲，平均年齡(64.5±4.3)歲；病程1～16年，平均病程(6.56±2.54)年；左側(cè)發(fā)病30例，右側(cè)發(fā)病34例。實驗組66例，男42例，女24例，年齡52～77歲，平均年齡(64.8±4.5)歲；病程1～14年，平均病程(6.50±2.48)年；左側(cè)發(fā)病34例，右側(cè)發(fā)病32例。兩組的一般資料對比無明顯差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗與注射玻璃酸鈉治療。髕骨內(nèi)上、外作為穿刺部位，消毒鋪巾后，選擇16號針頭連接注射器備用，一個接好無菌瓶放置在低位，另一個裝有沖洗液的輸液瓶連接好后掛在約1.5m高處。穿刺成功后，首先向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注滿沖洗液，待關(guān)節(jié)間隙擴張后夾閉水管，打開出水管，快速放出沖洗液；如此反復沖洗，總共使用1 500ml左右的生理鹽水沖洗。在每次放水的過程中，術(shù)者對患者膝關(guān)節(jié)周圍做持續(xù)性的推擠按壓動作，促進關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離碎屑等隨著沖洗液排出。在沖洗結(jié)束后吸盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的殘留液體，然后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)推注2ml玻璃酸鈉，拔出針頭，用彈力繃帶加壓包扎6h，靜臥24h。1次/周，連續(xù)4周。實驗組采用高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù)治療。患者予以仰臥位，膝關(guān)節(jié)稍稍屈曲，患膝后側(cè)墊薄枕，然后檢查膝關(guān)節(jié)周圍的皮膚，使用外周神經(jīng)叢刺激器尋找膝關(guān)節(jié)的外周神經(jīng)，找到后進行常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因進行表面麻醉，然后對于髕骨上兩側(cè)股神經(jīng)皮支，使用5cm的射頻套針垂直穿刺入1.5cm左右；對于隱神經(jīng)髕骨支，刺入骨膜，若患者消瘦則刺入時需先提起患者的皮膚，以免引起損傷。在穿刺針刺入后連接射頻控溫熱凝器，以100Hz、0.5V測試，若誘發(fā)了患者膝關(guān)節(jié)周圍相關(guān)區(qū)域的疼痛感，則進行熱凝消融，溫度為60℃、70℃、80℃ 1個周期，總時間90s。重復上述步驟進行每個穿刺點的射頻消融。術(shù)畢加壓包扎。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計治療總有效率、疼痛程度(于治療前、治療7d、治療1個月后評測患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度VAS評分)、膝關(guān)節(jié)積液量(于治療前、治療1個月后檢測患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)的積液量)和膝關(guān)節(jié)功能康復評分(于治療前、治療1個月后使用Lysholm膝關(guān)節(jié)康復量表評測患者日常生活功能的改善情況，其分成跛行、需要支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓能力、下蹲這幾個方面，總分100分，評分越高則患者的膝關(guān)節(jié)功能越高，對日常生活功能改善程度越高)。

1.4 療效評估 于治療4周后應用HSS評分進行治療效果的評估，該量表中涉及的內(nèi)容主要為疼痛、功能、活動范圍、穩(wěn)定性、肌力、屈曲畸形等，總分100分，≥85分為顯效；60～84分為有效；<60分為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對計數(shù)/計量數(shù)據(jù)對比采用χ2/t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率對比 實驗組的治療總有效率明顯較對照組患者更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組的總有效率對比[n(%)]

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛程度評分對比 實驗組治療7d、1個月后的膝關(guān)節(jié)疼痛感VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組的VAS評分對比分)

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能指標對比 治療1個月后，兩組的膝關(guān)節(jié)積液量均有明顯的減少，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能康復評分有明顯的提高(P<0.05)；而實驗組的兩個指標改善幅度均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組的膝關(guān)節(jié)功能指標對比

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎又被稱為退行性關(guān)節(jié)炎，是慢性、漸進性、退行性的關(guān)節(jié)病變，隨著年齡的增長，發(fā)病率明顯上升。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是其中常見的一種，其是導致患者致殘的原因之一，而且許多患者在后期只能選擇膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。雖然目前臨床上的治療方法很多，但是尚沒有一種可以徹底阻斷KOA病理進展的治療方法，多是從減輕疼痛感、改善膝關(guān)節(jié)功能方面出發(fā)[3]。除常規(guī)的藥物保守治療外，有創(chuàng)治療方法更多，如：關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗、關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸注射、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換等，這些治療方法各有不同的適應證和禁忌證。如：關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗、關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸及其他藥物注射等療法一般適用于輕中度的KOA患者，對于穩(wěn)定關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境、增強關(guān)節(jié)潤滑度、減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應等方面有積極作用。而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)則多用于中重度的KOA患者，而且由于人工假體有使用壽命和手術(shù)并發(fā)癥，故而不少患者依然愿意接受更加簡單、創(chuàng)傷小、有效的治療方法。

膝關(guān)節(jié)下外周神經(jīng)射頻消融術(shù)已開展多年，其理論基礎(chǔ)為：神經(jīng)電刺激儀探測到局部的慢性疼痛點的傳入神經(jīng)，然后借助射頻靶向毀損疼痛反射弧來達到消除疼痛、恢復關(guān)節(jié)功能的效果[4-5]。目前已有不少文獻報道顯示神經(jīng)射頻消融術(shù)在多種骨性關(guān)節(jié)炎治療中均有顯著療效。肖林等人[6]發(fā)現(xiàn)正交設計下的膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻消融術(shù)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛治療提供依據(jù)，證明外周神經(jīng)射頻消融術(shù)治療的可行性和安全性，認為最佳的組合是射頻溫度90℃，時間120s，利多卡因濃度0.5%～2.0%以及劑量0.5～1.5ml。其中利多卡因的濃度、劑量對治療效果影響不大，但是射頻的溫度以及時間則會對治療效果產(chǎn)生決定性影響。牛德剛等[7]認為將射頻消融術(shù)與透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔注射結(jié)合起來治療可顯著緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛感，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復。

本院采用的是高選擇性的外周神經(jīng)射頻消融術(shù)，其將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的靶神經(jīng)定位在淺筋膜層，主要為股外側(cè)皮神經(jīng)、股中間皮神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)髕下支等。而髕骨周圍軟組織神經(jīng)位于深筋膜層，關(guān)節(jié)軟骨則可接受這些神經(jīng)支的營養(yǎng)。而高選擇性的射頻消融術(shù)僅對患者的淺筋膜層進行射頻消融治療，故不會對關(guān)節(jié)軟骨、周圍組織的代謝、營養(yǎng)等產(chǎn)生不良影響。射頻消融術(shù)操作過程中清除增生的炎癥滑膜組織，減少局部滑膜的充血水腫癥狀，并且對滑膜和周圍組織的小血管起到凝固作用，在清除增生滑膜組織的同時還能起到較好的止血效果，減少術(shù)中的出血量，避免術(shù)野的污染等，有利于減輕患者術(shù)后的疼痛感，并且促進關(guān)節(jié)內(nèi)積液等的清除，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復。本文結(jié)果顯示：實驗組患者的總有效率高于對照組，且治療7d、1個月后的VAS疼痛評分更低，治療1個月后的膝關(guān)節(jié)功能評分更高，膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液量明顯少于對照組，證實高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù)治療的有效性，相較于常規(guī)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗和玻璃酸鈉注射療法，高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù)更能對癥消除病因，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復。在操作過程中，使用神經(jīng)定位儀準確找到淺筋膜的神經(jīng)分布區(qū)域，并且通過改變電流調(diào)節(jié)電路中的阻值來調(diào)節(jié)電路強度，找到引起疼痛的最小范圍時，也就表明找到了皮神經(jīng)的準確位置，確定穿刺點。以神經(jīng)定位儀進行神經(jīng)干的準確定位，保證了穿刺的準確性，避免盲目多次穿刺尋找神經(jīng)干對患者造成的痛苦。尤其是對于出現(xiàn)神經(jīng)解剖變異的患者，神經(jīng)定位儀的使用大大提高了射頻的成功率。

綜上所述，對重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者應用高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù)治療療效確切，緩解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛感，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，對于符合適應證的患者可盡量優(yōu)先選擇。