張 潔，曹 奇，唐曉軍，王愛軍，冷晶晶，陳 康，向玉林，陳小明

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是導(dǎo)致腰腿疼最常見的原因之一，臨床上約10%～20%的患者需外科手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)需要暴露椎弓峽部、橫突，切除部分椎板、關(guān)節(jié)突及黃韌帶，該類手術(shù)存在出血多、創(chuàng)傷大、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性差等缺點(diǎn)。顯微內(nèi)鏡和脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比雖然具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但仍需去除部分關(guān)節(jié)突或椎板，清理部分黃韌帶，無法避免對脊柱結(jié)構(gòu)的零損傷[2-3]。經(jīng)骶管裂孔硬膜外腔鏡下激光減壓術(shù)(trans-sacral epiduroscopic laser decompression，SELD)是近年新興的一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)，其經(jīng)骶管裂孔將內(nèi)窺鏡置入硬膜外腔，通過觀察確定病變部位，并在此基礎(chǔ)上引入光纖激光系統(tǒng)，在內(nèi)窺鏡下行椎間盤激光切除及神經(jīng)根粘連松解的新型微創(chuàng)技術(shù)[4]，該手術(shù)對脊柱自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)幾乎無干擾，是一種治療腰椎間盤突出癥安全有效的微創(chuàng)方法[5]。本科室從2016年8月至2019年1月運(yùn)用SELD治療23例LDH患者，總體療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8月至2019年1月運(yùn)用SELD治療23例LDH患者，男15例，女8例，病程3～21個月，平均12.4個月，年齡23～54歲，平均42.5歲，其中L3/4 3例、L4/5 7例、L5/S1 13例。入選標(biāo)準(zhǔn)(同時具備以下條件)：(1)單節(jié)、單側(cè)椎間盤突出；(2)腰痛及單側(cè)下肢放射痛患者；(3)癥狀、體征與影像學(xué)相符；(4)經(jīng)嚴(yán)格保守治療3個月以上無效；(5)無腰椎外傷及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)(具有以下任何一項(xiàng))：(1)有硬膜外麻醉相關(guān)禁忌者；(2)存在顱內(nèi)壓增高相關(guān)疾病；(3)脊柱炎性病變(椎間隙感染、脊柱結(jié)核)；(4)脊柱腫瘤；(5)神經(jīng)系統(tǒng)病變并存在大小便功能障礙；(6)腰椎失穩(wěn)或滑脫；(7)神經(jīng)精神紊亂者；(8)骶管裂孔畸形；(9)碘過敏；(10)巨大型或極外側(cè)型椎間盤突出；(11)椎間盤突出并鈣化；(12)嚴(yán)重的骨性椎管狹窄。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、輸血前檢查等。術(shù)前行腰椎正側(cè)位片、CT及MRI明確突出物位置，排除椎管內(nèi)腫瘤、骶管裂孔畸形。準(zhǔn)備碘海醇術(shù)中造影用。術(shù)前30 min使用抗生素一次預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)簡要操作

患者行連續(xù)硬膜外麻醉后俯臥位于軟墊上，胸腹部懸空，切開骶管裂孔處骶尾部皮膚約3 mm，穿刺開口(圖1A)，經(jīng)骶管裂孔緩慢置入硬膜外鞘管(圖1B)，連續(xù)透視下術(shù)中調(diào)整硬膜外鞘管頭端正位片位于突出物靶點(diǎn)(髓核突出部位)位置，沿鞘管注入碘海醇行硬膜外腔造影。鏡下探查見L4/5椎間盤向左后方呈山丘樣突出，左側(cè)L5神經(jīng)根腹側(cè)受壓。調(diào)整鈥激光光纖，將靶點(diǎn)對準(zhǔn)椎間盤突出位置頂點(diǎn)(圖1C)，調(diào)節(jié)激光為0.3 J、10 HZ，在生理鹽水持續(xù)灌注下行氣化消融切除突出髓核組織，并松解神經(jīng)根，鏡下反復(fù)探查左側(cè)L5神經(jīng)根松弛，椎間盤突出部分減小。再次造影，可見造影劑順利通過減壓間盤平面硬膜囊腹側(cè)，證明減壓完成，拔出鞘管后使用無菌輔料覆蓋傷口(圖1D)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后使用無菌輔料覆蓋傷口，必要時傷口縫合1針。術(shù)后1天可根據(jù)患者恢復(fù)情況帶腰圍或支具下床活動。術(shù)后盡可能避免使用地塞米松、甘露醇等脫水消腫藥物以免影響術(shù)后療效評估，術(shù)后3天復(fù)查腰椎MRI平掃觀察突出髓核變化情況(圖2)，2周后可從事日?；顒蛹拜p松工作，3個月內(nèi)避免負(fù)重及劇烈運(yùn)動。

圖1 手術(shù)操作圖A與B：穿刺開口后置入鞘管；C：術(shù)中鏡下見突出髓核及神經(jīng)根；D：術(shù)后可見切口約3 mm

圖2 典型病例照片A與B：術(shù)前腰椎MRI提示：L4/5椎間盤向左后外側(cè)突出；C、D：術(shù)后復(fù)查MRI顯示突出髓核明顯變小

1.5 隨訪及療效評估

23例患者均得到隨訪，隨訪時間為12～18個月，統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時VAS評分，評估術(shù)前術(shù)后腰腿痛變化，改良MacNab評分評估術(shù)后腰部功能恢復(fù)情況，統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個月及末次隨訪的VAS值行配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

23例患者手術(shù)均未出現(xiàn)椎間隙感染、椎管內(nèi)血腫及硬膜囊撕裂；2例因髓核殘留，手術(shù)效果差，術(shù)后再行經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy， PELD)；1例術(shù)后4個月復(fù)發(fā)再行開放手術(shù)；1例出現(xiàn)神經(jīng)根灼傷，術(shù)后L5神經(jīng)區(qū)域感覺異常(痛覺過敏)及肌力稍下降，肌力由術(shù)前5級下降致4級，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、電針等治療后肌力逐漸恢復(fù)，術(shù)后1個月肌力恢復(fù)正常，局部皮膚痛覺過敏基本消失，日常活動不受影響，末次隨訪時無其它不適。

本組病例手術(shù)時間90～180 min、平均時間120 min。術(shù)中出血量3～10 mL、平均出血量5 mL，住院時間4～6天，平均住院時間5天，術(shù)前VAS評分(7.65±0.45)，術(shù)后3天VAS評分(2.20±0.72)分，術(shù)后3個月VAS評分(1.52±1.06)分，末次隨訪VAS評分(1.18±0.76)分，術(shù)后VAS評分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后VAS評分兩兩相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)11例、良8例、可1例，差3例，MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率82.6%(19/23)。

3 討 論

關(guān)于腰椎間盤突出癥的外科治療，傳統(tǒng)的開放手術(shù)及椎間盤鏡(MED)手術(shù)需要切除部分椎板、黃韌帶或部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，一定程度上破壞了腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，術(shù)后易發(fā)醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)及晚期存在反復(fù)腰痛等問題，目前不是治療LDH最好的手術(shù)選擇。早期使用的經(jīng)皮穿刺技術(shù)聯(lián)合臭氧及化學(xué)融核術(shù)等治療腰椎間盤突出癥，這些技術(shù)無法實(shí)現(xiàn)直接減壓和觀察神經(jīng)根，其療效難以明確。在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上改良的微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(mini-open transforaminal lumbar interbody fusion，Mini-TLIF)治療腰椎間盤突出癥雖然具有減壓充分、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，但存在費(fèi)用高、操作流程長、放射暴露久等缺點(diǎn)[6]；近年興起的PELD具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對于椎間孔狹小或椎板間狹窄的患者，術(shù)中需使用螺紋鉆、環(huán)鋸或動力系統(tǒng)擴(kuò)大椎板間或椎間孔成型，仍無法避免對椎管結(jié)構(gòu)的零損傷。

經(jīng)骶管裂孔硬膜外腔鏡下激光減壓術(shù)(SELD)比單獨(dú)的硬膜外腔鏡技術(shù)增加了鈥激光切除髓核的過程，術(shù)中能夠解除硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，進(jìn)一步提高手術(shù)的有效性，手術(shù)效果也被Jae-Do Kim等[7]證實(shí)比單獨(dú)的硬膜外腔鏡技術(shù)更好；該微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)骶管裂孔入路直達(dá)硬膜外腔的髓核突出靶點(diǎn)，無需破壞椎板、椎間孔、小關(guān)節(jié)及黃韌帶等結(jié)構(gòu)，幾乎對組織結(jié)構(gòu)無損傷，從而不影響脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。除了創(chuàng)傷小、出血少外，SELD手術(shù)短期臨床療效顯著。Kim SK等[8]使用SELD手術(shù)和傳統(tǒng)的小開窗手術(shù)分別治療40例腰5/骶1椎間盤突出患者后認(rèn)為SELD手術(shù)在緩解腰腿疼效果上不亞于傳統(tǒng)的小開窗手術(shù)，但SELD手術(shù)具有疤痕少、能夠更早地恢復(fù)生活等優(yōu)勢；Lee SH等[9]學(xué)者使用SELD治療有癥狀LDH患者250例后隨訪分析，認(rèn)為SELD術(shù)后能夠明顯減輕椎間盤髓核突出程度，緩解腰腿疼癥狀，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)。本文作者通過運(yùn)用經(jīng)骶管裂孔硬膜外腔鏡下激光減壓術(shù)治療23例LDH患者早期隨訪后統(tǒng)計其優(yōu)良率達(dá)82.6%，總體療效滿意。

盡管SELD手術(shù)有諸多優(yōu)勢，但目前仍存在諸多問題。早期開展時存在減壓不徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)、硬膜外血腫、硬膜囊撕裂、軟骨下骨壞死、神經(jīng)根灼傷等諸多并發(fā)癥[10]。在本組手術(shù)中2例因激光減壓不徹底導(dǎo)致髓核殘留，術(shù)后再行PELD術(shù)；1例因術(shù)后從事與彎腰負(fù)重相關(guān)的工作導(dǎo)致術(shù)后4個月復(fù)發(fā)，因髓核突出較大再行開放手術(shù)。從早期開展SELD手術(shù)到熟練應(yīng)用仍面臨著諸多挑戰(zhàn)：①醫(yī)者需要扎實(shí)的解剖知識及良好的內(nèi)鏡下分辨和操作能力。本文作者在早期開展該手術(shù)時，因術(shù)中操作時視野狹窄、視圖分辨率較低，在使用鈥激光行髓核氣化切除時導(dǎo)致1例神經(jīng)根灼傷，術(shù)后L5神經(jīng)分布區(qū)域痛覺過敏及踇背伸肌力稍下降，術(shù)后經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、電針、肢體康復(fù)訓(xùn)練等治療逐漸恢復(fù)正常。②存在一定的學(xué)習(xí)曲線；早期 “技術(shù)培訓(xùn)”非常重要；有文獻(xiàn)[10]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在早期開展SELD手術(shù)時并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)12.6%，后期手術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率下降至2.6%。早期開展時可選擇腰5/骶1腋下突出型，這樣置入鞘管的入徑相對短且術(shù)中對神經(jīng)根牽拉少，操作相對輕松。③透視次數(shù)多，手術(shù)輻射危害相對大，早期開展該手術(shù)時，術(shù)中鞘管靶向定位相對困難，只有反復(fù)透視才能確定鞘管置入的方向、深度及與突出髓核的位置關(guān)系，筆者在開展初期一次手術(shù)透視次數(shù)多達(dá)50～60次，透視次數(shù)多不僅增加了手術(shù)時間，而且增加X線輻射對術(shù)者的身體危害。

目前國內(nèi)有關(guān)SELD治療LDH的臨床療效報道的文獻(xiàn)相對較少，但從本文結(jié)果來看，在嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證及操作技巧的基礎(chǔ)上，使用SELD技術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且短期療效滿意，對于其遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步跟蹤隨訪。