叢 露， 王珊娟

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院， 上海 200001)

氣管插管和纖支鏡均為入侵式醫(yī)療手段，一起應(yīng)用可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激性插管反應(yīng)。傳統(tǒng)基礎(chǔ)麻醉或單純表面麻醉插管過(guò)程中嗆咳、疼痛、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等發(fā)生率較高。無(wú)痛纖支鏡是近年新興的方法，可通過(guò)預(yù)先應(yīng)用一定劑量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，減輕氣管插管應(yīng)激反應(yīng)[1]。右美托咪定、丙泊酚是無(wú)痛纖支鏡引導(dǎo)氣管插管時(shí)常用的麻醉藥物，聯(lián)合使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低交感神經(jīng)活性效果較少，并且應(yīng)用效果與使用劑量有關(guān)[2]?；诖耍P者對(duì)不同劑量右美托咪定與不同劑量丙泊酚在纖支鏡引導(dǎo)氣管插管中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，旨在探究有效麻醉方式，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年1月至2019年1月在我院行纖支鏡引導(dǎo)氣管插管的患者80例患者作為研究對(duì)象，按右美托咪定與丙泊酚的麻醉給予量分為四組，每組20例。其中A組予以1.0μg/kg右美托咪定和0.8mg/kg丙泊酚，B組予以0.5μg/kg右美托咪定和1.5mg/kg丙泊酚，C組予以1.0μg/kg右美托咪定和1.5mg/kg丙泊酚，D組予以0.5μg/kg右美托咪定和0.8mg/kg丙泊酚。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②滿(mǎn)足無(wú)痛纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管指征；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④年齡60～70歲；⑤體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)20～25kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前心肝腎功能明顯異常者；②哮喘等疾病者；③孕婦或哺乳期婦女者；④酸堿平衡紊亂者；⑤長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物者。各組患者性別、年齡等一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組別患者一般資料比較

1.2麻醉方法:術(shù)前常規(guī)禁食禁水，監(jiān)護(hù)儀(GE Model No.USE1503A，Model No. D-FPD15-00，Part NO.M1138310)監(jiān)測(cè)患者無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(Oxygen saturation，SpO2)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率等生命指標(biāo)。A組靜脈泵滴注1.0μg/kg的右美托咪定(艾貝寧，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，靜脈推注0.8mg/kg的丙泊酚(批準(zhǔn)文號(hào)H20171275，Corden Pharma S.P.A)；B組靜脈泵滴注0.5μg/kg的右美托咪定，靜脈推注1.5mg/kg的丙泊酚；C組靜脈泵滴注1.0μg/kg的右美托咪定，靜脈推注1.5mg/kg的丙泊酚；D組在此基礎(chǔ)上靜脈泵滴注0.5μg/kg的右美托咪定，靜脈推注0.8mg/kg的丙泊酚。待患者失去意識(shí)，體動(dòng)消失后，即置入纖支鏡，引導(dǎo)氣管插管，在此過(guò)程中，若出現(xiàn)體動(dòng)或嗆咳，則予以適量利多卡因噴霧。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組患者入室時(shí)(T0)、給藥前(T1)、給藥后(T2)、插管前(T3)、插管成功即刻(T4)、插管成功后3min(T5)6個(gè)時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP、HR、SpO2的變化。比較各組患者插管一次成功率、呼吸暫停時(shí)間、氣管插管完成時(shí)間以及不良反應(yīng)鎮(zhèn)靜過(guò)度、呼吸抑制、惡心嘔吐、嗆咳、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1各組患者纖支鏡引導(dǎo)氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化情況:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示HR、SpO2、MAP時(shí)間因素及時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較顯示，各組T2、T3、T4時(shí)刻SpO2值明顯低于T0時(shí)刻，各組T2、T3、T4時(shí)刻MAP值明顯高于T0時(shí)時(shí)刻；A組HR、SpO2、MAP隨時(shí)間的波動(dòng)小于B組，B組小于C組，C組小于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組患者纖支鏡引導(dǎo)氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化情況

表3 各組患者氣管插管參數(shù)比較

2.2氣管插管參數(shù)比較:D組插管一次成功率(70.00%)明顯低于A組(95.00%)、C組(95.00%)，C組呼吸暫停時(shí)間明顯高于A組、B組、D組，C組氣管插管完成時(shí)間明顯低于A組、B組、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3各組不良反應(yīng)比較:C組呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯高于其他三組，D組嗆咳的發(fā)生率明顯高于其他三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組不良反應(yīng)比較n(%)

3 討 論

一般而言，患者可直接進(jìn)行氣管插管，但實(shí)際上約有1%～18%的手術(shù)室患者存在困難氣道，因此，針對(duì)此類(lèi)患者臨床多借助纖支鏡、喉罩、光棒等手段輔助氣道插管，以避免反復(fù)插管造成的喉部水腫、粘膜損傷以及喉痙攣、心律失常等不良反應(yīng)。其中纖支鏡是纖維支氣管鏡的簡(jiǎn)稱(chēng)，為臨床內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)，臨床廣泛應(yīng)用于氣管、支氣管、肺部疾病等檢查，也是引導(dǎo)氣管插管的常用方法，具有減輕減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)作用，但為保證操作順利進(jìn)行，其對(duì)麻醉的要求較高[3]。

丙泊酚為纖支鏡檢查常用的麻醉藥物，具有鎮(zhèn)靜迅速、鎮(zhèn)靜充分、蘇醒快等特點(diǎn)，可通過(guò)激活γ-氨基丁酸受體一氯離子復(fù)合物，脫敏其受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。但是要使單用丙泊酚達(dá)到滿(mǎn)意麻醉效果，則需大劑量(2.0mg/kg左右)使用，而大劑量丙泊酚可造成患者藥物耐受差，出現(xiàn)血壓降低、呼吸抑制等藥物不良反應(yīng)，安全性受到威脅[4]。因此，丙泊酚多與其他麻醉藥物配合使用。右美托咪定為高選擇性、高親和力α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可通過(guò)作用于α腎上腺素能受體和藍(lán)斑核，抑制交感神經(jīng)去甲腎上腺素的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果；且具有抗交感效應(yīng)作用，降低兒茶酚胺類(lèi)激素分泌，減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[5]。朱玉梅等研究[6]顯示，右美托咪定聯(lián)合小劑量丙泊酚用于全麻氣管插管效果較好，既能減低藥物不良反應(yīng)，又能增強(qiáng)麻醉效果。本研究分析不同劑量右美托咪定與不同劑量丙泊酚麻醉顯示，HR、SpO2、MAP時(shí)間因素及時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示各組HR、SpO2、MAP有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，且時(shí)間因素的作用隨著用藥方式的不同而變化；進(jìn)一步比較顯示各組T2、T3、T4時(shí)刻SpO2值顯著低于T0時(shí)時(shí)刻，各組T2、T3、T4時(shí)刻MAP值顯著高于T0時(shí)時(shí)刻；HR、SpO2、MAP隨時(shí)間的波動(dòng)為A組低于B組，低于C組，低于D組：說(shuō)明予以1.0μg/kg右美托咪定和小劑量0.8mg/kg丙泊酚對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力的效果較好，與黃文鋒等[7]對(duì)纖支鏡檢查研究結(jié)果一致。D組插管一次成功率(70.00%)顯著低于A組(95.00%)、C組(95.00%)，呼吸暫停時(shí)間為C組顯著高于A組、B組、D組，氣管插管完成時(shí)間為C組顯著低于A組、B組、D組。筆者認(rèn)為D組插管一次成功率的原因是0.5μg/kg右美托咪定和0.8mg/kg丙泊酚對(duì)患者鎮(zhèn)靜不充分，應(yīng)激反應(yīng)較大引起的；而C組呼吸暫停時(shí)間較長(zhǎng)主要是較大劑量(1.5mg/kg)丙泊酚產(chǎn)生的呼吸抑制引起的；D組氣管插管完成時(shí)間最短則是因在保留自主呼吸的前提下麻醉充分，應(yīng)激反應(yīng)小，便于操作[8]。此外，本研究還顯示C組呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率顯著高于其他三組，D組嗆咳的發(fā)生率顯著高于其他三組。提示高劑量右美托咪定和丙泊酚可造成呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩，低劑量右美托咪定和丙泊酚則可造成嗆咳，且與周海燕等[9]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，不同劑量右美托咪定與不同劑量丙泊酚應(yīng)用于纖支鏡引導(dǎo)氣管插管均安全有效，且以1.0μg/kg右美托咪定和0.8mg/kg丙泊酚在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、提高插管成功率、降低不良反應(yīng)方面較為適宜。