張雪剛， 劉 琴， 陸小娟， 伍亞偉

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院婦科, 江蘇 蘇州 215300)

子宮內膜異位癥(endometriosis)是指患者子宮瘀血郁結凝滯下導致的活性內膜異常種植在子宮體外部所引發(fā)的女性婦科疾病，是30-40歲左右女性群體常見多發(fā)癥，所產生的異位囊腫在超聲像圖上表現(xiàn)為子宮后方圓形或不規(guī)則無回聲區(qū)，子宮壁增厚且不光滑[1]。卵巢子宮內膜異位囊腫的內部結構存在多變性，可引起明顯疼痛和不孕不育，但具體表現(xiàn)癥狀與病情程度并不成比例[2]。隨著醫(yī)學技術和醫(yī)療設備的進步，腹腔鏡手術已成為子宮內膜異位囊腫的有效臨床治療手段，可在控制術中感染的基礎上提高患者預后質量。汪俊[3]等發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中有多種止血方法，縫合、電凝和超聲刀等止血方式，對手術質量、術中感染和預后效果存在不同影響，其優(yōu)劣比較在臨床上也存在不小爭議。基于此，本實驗選取我院2017年5月至2019年4月期間收治并接受治療的卵巢子宮內膜異位囊腫患者133例作為本研究對象，分別采用縫合、單極電凝、雙極電凝、超聲刀等方式進行術中止血，旨在探究不同止血方法對腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術患者卵巢功能和預后效果的影響差異。具體研究報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析我院2017年5月至2019年4月期間收治的卵巢子宮內膜異位囊腫患者133例的臨床資料，根據(jù)不同止血方式分為為縫合組(36例)、單極電凝組(32例)、雙極電凝組(30例)、超聲刀組(35例)。納入標準:①四組患者均經生化分析和超聲檢查并確診為單側或雙側卵巢子宮內膜異位癥囊腫；②所有患者在手術操作和止血前的月經周期和每月持續(xù)時間都比較規(guī)律；③患者無精神障礙疾病，可與實驗人員正常溝通交流。排除標準:①患者具有其他卵巢手術病史；②存在內分泌失調或多囊卵巢綜合征；③對本實驗所采取的操作或藥物不耐受者?？p合組患者年齡28～41(35.77±3.61)歲，囊腫直徑4～7cm(5.85±1.05)cm，月經周期25～34d(29.04±2.41)d，包括單側囊腫22例、雙側囊腫14例；單極電凝組患者年齡29～43(36.15±4.02)歲，囊腫直徑5～9cm(6.12±1.13)cm，月經周期24～33d(28.63±2.26)d，包括單側囊腫19例、雙側囊腫13例；雙極電凝組患者年齡28～42(35.85±3.70)歲，囊腫直徑4～8cm(5.97±1.07)cm，月經周期26～32d(29.12±2.44)d，包括單側囊腫18例、雙側囊腫12例；超聲刀組患者年齡29～42(36.02±3.86)歲，囊腫直徑5～8cm(6.13±1.17)cm，月經周期25～33d(28.66±2.57)d，包括單側囊腫20例、雙側囊腫15例。四組患者在年齡差異、囊腫直徑、術前月經周期、囊腫數(shù)量等一般資料上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2方法:對患者實施超聲、X線檢查、腹腔鏡等常規(guī)檢查，確定患者病情和囊腫形態(tài)及大小后安排相關囊腫剝除治療。先用連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合氣管插管全麻，取臀高頭低位獲取氣腹狀態(tài)，將舉宮器置入陰道處以便擴大手術視野。用手術剪在囊腫表面選擇血管較少、組織較薄的區(qū)域開小口，在切口處進行包膜注水分離病剝除一半囊腫，再使用分離鉗往反方向全部撕開。囊腫完整剝離后取出，妥善處理剝除術創(chuàng)面出血狀況。①超聲刀組：清理創(chuàng)面血污后確定出血部位，采用超聲刀直接止血；②縫合組：采用3.0可吸收線縫合創(chuàng)面出血部位，恢復對應皮質和髓質位，修正卵巢解剖形態(tài)；③單極電凝組:電凝時間設置2～4s，電凝功能設置4050W，仔細觀察創(chuàng)面出血部位后實施單極電凝止血；④雙極電凝組:電凝參數(shù)同單極電凝，清理創(chuàng)面后對創(chuàng)面出血部位實施雙極電凝止血[4]。術后1、3、6、12個月分別取清晨空腹狀態(tài)下靜脈血5mL，在生化實驗室內檢查患者不同時間段內的卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、竇狀卵泡計數(shù)(sinusoidal follicle count，AFC)水平，記錄患者術后月經改變情況及妊娠結局。AFC采用陰道彩超進行檢測，F(xiàn)SH采用卵泡刺激素快速檢測試劑盒(上海凱創(chuàng)生物技術有限公司，批準文號20063401125，產品編號09000312332)檢測，所有操作按照試劑盒說明進行。

1.3觀察指標:①卵巢功能：FSH>15IU/L，AFC<5個評定為卵巢功能降低，AFC 5-15 個為卵巢儲備功能正常，AFC>15 個為多囊卵巢。②預后：行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術后，對月經第2～3d患者進行復診，評定卵巢功能衰退情況。

2 結 果

2.1患者不同時間內的FSH水平變化:術前，四組患者FSH水平無明顯差異，不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1、3、6、12個月四組FSH水平均逐漸升高，組內比較存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。術后1、3、6、12個月縫合組患者FSH水平顯著低于單極電凝組和雙極電凝組術后12個月顯著低于超聲刀組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1、3、6、12個月單極電凝組FSH水平顯著高于超聲刀組，且顯著低于雙極電凝組，組間比較存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

2.2患者不同時間內的AFC水平變化:術前，四組患者不同時間段的AFC水平無明顯差異，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1個月所有患者AFC水平降低，術后3、6、12個月逐漸升高，組內比較存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。術后1、3、6、12個月縫合組患者FSH水平顯著高于單極電凝組、雙極電凝組和超聲刀組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 患者不同時間段內的FSH水平變化

表2 患者不同時間段內的AFC水平變化個)

2.3患者術后自然妊娠和月經異常情況對比:縫合組患者自然妊娠率明顯多于單極電凝組、雙極電凝組和超聲刀組，其月經異常率明顯少于單極電凝組、雙極電凝組和超聲刀組，存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 患者術后自然妊娠和月經異常情況對比n(%)

3 討 論

卵巢子宮內膜異位囊腫是常見婦科多發(fā)疾病，由于異位囊腫部位不同臨床表現(xiàn)也存在差異，但大多存在局部外陰脹痛、白帶異常、月經失調等情況，甚至導致不孕不育。目前，腹腔鏡下手術由于微創(chuàng)、便捷等優(yōu)點逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術，在卵巢子宮內膜異位囊腫切除手術中可以有效降低二次傷害和出血量，提高患者預后質量[5,6]。但是，在具體手術過程中除了手術本身帶來的出血現(xiàn)象，手術剝除正常皮質區(qū)與異位囊腫的粘連關系時所帶來的組織持續(xù)性滲血也將破壞該部位的正常血供。卵巢是女性最關鍵的內分泌器官之一，當血供和正常儲備功能受到干擾時會嚴重影響皮質區(qū)卵泡生長發(fā)育，造成患者卵巢儲備功能下降[7]。因此，探究不同止血方式在腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中的作用顯得尤為重要。

劉高焰[8]等發(fā)現(xiàn)，術中采用電凝止血會損害患者創(chuàng)面組織，造成二次手術傷害，而在囊腫剝除后建議行鏡下縫合止血則可避免破壞術面組織，維護卵巢正常血運功能。李睿[9]等在相關研究中表明，相比叫鏡下縫合止血的術野局限性，電凝和超聲可以在更寬大的視野下進行手術操作，具有操作便捷、迅速止血等優(yōu)點，但電凝和超聲對卵巢部位產生的熱損傷可造成瘢痕現(xiàn)象，嚴重破壞該部位血液循環(huán)。本實驗分別采用鏡下縫合、單極電凝、雙極電凝和超聲刀法對患者進行止血，術后1、3、6、12個月四組患者的卵泡刺激素(FSH)水平均逐漸升高，且術后12個月縫合組FSH水平顯著低于超聲組、單極電凝組、雙極電凝組(P<0.05)；術后1個月所有患者竇狀卵泡計數(shù)(AFC)水平降低，術后3、6、12個月逐漸升高，組內比較存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。該結果表明，異位囊腫和囊壁之間緊密相聯(lián)，采用超聲、電凝等局部高熱方式止血可導致創(chuàng)面血管破裂大量滲血，而縫合止血可避免破壞患者卵巢局部組織，降低對卵巢儲存功能的損傷[10]。此外，本實驗中縫合組自然妊娠30例(83.33%)，月經異常3例(8.33%)，顯著優(yōu)于其他三組(P<0.05)，表明縫合止血可降低對卵巢血供和卵巢皮質內部的卵泡生長的影響，提高預后效果。

綜上所述，縫合止血可以保護卵巢正常血運和儲存功能，而單極電凝、雙極電凝和超聲刀止血都會對腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術患者的卵巢功能產生較大傷害，嚴重影響其預后效果。但是，鏡下縫合存在術野局限性，對手術操作者具有一定視野障礙，因而還需進一步研究更加科學、有效的手術技術和設備。