李 鵬， 張 義， 楊 曉， 張建輝， 郝 亮， 姚志剛

(河北省石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)外科， 河北 石家莊 050011)

腦出血的發(fā)病率和死亡率都很高，約占腦卒中發(fā)病率的13～20%?；坠?jié)區(qū)出血是最常見的腦出血類型，可能導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括腦干受壓、急性腦積水、顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作和感染等。神經(jīng)外科手術(shù)可有效清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓和并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，基底節(jié)出血常用傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，但是開顱術(shù)死亡率高，血腫清除率低。美國心臟協(xié)會(huì)和美國卒中協(xié)會(huì)對(duì)于處理自發(fā)性腦出血的指南表明，傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療基底神經(jīng)節(jié)出血的有效性仍存在爭議。最近，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，基底節(jié)區(qū)腦出血已經(jīng)開始更多的采用內(nèi)鏡技術(shù)來進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[1]。很多中心的研究顯示，這是一種有效、安全和微創(chuàng)的外科干預(yù)。神經(jīng)內(nèi)鏡治療基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)入路較多，但是經(jīng)額入路的相關(guān)研究較少，本研究通過2016年至2020年我院治療的86例基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)病例，進(jìn)行經(jīng)額入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的療效分析，并總結(jié)經(jīng)額入路手術(shù)的一些臨床經(jīng)驗(yàn)，以下為本研究的詳細(xì)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1臨床資料:本研究為我院2016年6月至2020年1月神經(jīng)外科86例腦出血病例，均為基底節(jié)區(qū)腦出血。內(nèi)鏡經(jīng)額入路組為觀察組，傳統(tǒng)開顱手術(shù)組為對(duì)照組。經(jīng)額入路神經(jīng)內(nèi)鏡組(觀察組)：男23例，女20例，年齡35～81歲，平均年齡59.45±7.23歲；顯微鏡經(jīng)側(cè)裂組(對(duì)照組)：男25例，女18例，年齡32～76歲，平均年齡56.89±6.50歲；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法:隨機(jī)分組選擇內(nèi)鏡輔助經(jīng)額入路或顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂血腫清除術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡組：使用30度硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡、透明保護(hù)鞘套裝?；颊咂脚P位，取同側(cè)發(fā)際線內(nèi)直切口，中線旁、冠狀縫前3cm，切口長度約6cm，銑下直徑約4cm的骨瓣，避免損傷主要血管和功能區(qū)。暴露額葉并應(yīng)用腦穿針確定血腫位置后，更換穿刺球囊逐步擴(kuò)張皮層至血腫腔，并置入透明保護(hù)套管，位置接近血腫腔深部。內(nèi)鏡輔助下清除血腫，雙極電凝聯(lián)合單極電凝進(jìn)行止血，由深至淺逐步退出透明管鞘，血腫壁覆蓋止血材料并確認(rèn)止血滿意。傳統(tǒng)開顱手術(shù)組：取額顳部弧形切口，逐層開顱，銑下8cm×8cm骨瓣，在顯微鏡下分開側(cè)裂約4～6cm，島葉造瘺至血腫腔并充分清除血腫。留置引流后將骨瓣回置，逐層關(guān)顱。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù):全麻時(shí)間、術(shù)中失血總量、術(shù)后復(fù)查血腫清除率。

1.3.2術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥情況:應(yīng)激性消化道出血、呼吸系統(tǒng)感染、顱內(nèi)感染、術(shù)區(qū)再出血、繼發(fā)性癲癇、電解質(zhì)紊亂。

1.3.3炎性因子:炎性因子檢測(cè)指標(biāo)為白細(xì)胞介素-6(IL-6)和補(bǔ)體C3、C4，共測(cè)5組數(shù)據(jù)，分別為：術(shù)前、術(shù)后1、3、7、14d。

1.3.4腦水腫:根據(jù)CT低密度最大層面的長×寬的面積,做為腦水腫對(duì)比數(shù)據(jù)。

1.3.5術(shù)后量化評(píng)估:術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。包括美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、Barthel index(BI)評(píng)分量表、Modified Rankin Scale(mRS)評(píng)分量表。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:選擇SPSS20.0對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo):術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT，通過3D slicer軟件精確測(cè)量血腫體積，得出血腫清除率。經(jīng)額入路內(nèi)鏡組的血腫清除率明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，P<0.05，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析

2.2術(shù)后并發(fā)癥:患者術(shù)后發(fā)生再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染及電解質(zhì)紊亂情況優(yōu)于對(duì)照組，特別是肺部感染發(fā)生率，明顯低于對(duì)照組，見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

2.3炎性因子:數(shù)據(jù)顯示，兩組患者IL-6和補(bǔ)體C3、C4術(shù)前無差異(P>0.05)，自術(shù)后第3天開始，內(nèi)鏡組優(yōu)于穿刺組(P<0.05)，見表3、4、5。

表3 白介素-6相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比

表4 補(bǔ)體C3數(shù)據(jù)對(duì)比

表5 補(bǔ)體C4數(shù)據(jù)對(duì)比

2.4腦水腫:數(shù)據(jù)顯示，兩組患者術(shù)后第1天血腫周圍腦組織水腫情況無差異(P>0.05)，自術(shù)后第3天開始，內(nèi)鏡組優(yōu)于穿刺組(P<0.05)，見表6。

表6 腦水腫數(shù)據(jù)對(duì)比

2.5預(yù)后量化評(píng)分：經(jīng)額神經(jīng)內(nèi)鏡組患者術(shù)后3個(gè)月NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分及mRS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，患者預(yù)后較對(duì)照組好，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 術(shù)后量化評(píng)分對(duì)比

3 討 論

腦出血的病理生理改變主要包括兩部分：第一部分是急性期引起的細(xì)胞直接損傷，第二部分為血腫周圍組織進(jìn)行性加重的水腫效應(yīng)，導(dǎo)致周圍腦組織血液循環(huán)異常，最終表現(xiàn)為腦組織缺血。血腫的持續(xù)存在導(dǎo)致進(jìn)行性腦水腫和代謝異常，從而導(dǎo)致長期殘疾。從理論上講，手術(shù)清除血腫是一種有效改善預(yù)后的方法，早期清除血腫可以避免或減輕這些二次損傷，大大提高人類的神經(jīng)恢復(fù)能力。腦出血手術(shù)方式存在多種選擇，目前應(yīng)用較多的包括顯微鏡經(jīng)島葉清除血腫、神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗清除血腫等[2]。除了減壓效果顯著外，開顱手術(shù)在顯微鏡的幫助下，還具有視野清晰、止血容易等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)預(yù)后也有一定的幫助。然而，傳統(tǒng)的外科手術(shù)通過開顱血腫清除，是一個(gè)可能對(duì)腦組織二次損傷的選擇，未能保護(hù)功能區(qū)的腦組織及血腫周圍造成過多的損害。臨床多中心的分析表明，該方法的應(yīng)用率為41.2%，住院死亡率為27.2%。每一種手術(shù)方式都存在優(yōu)缺點(diǎn)，并沒有完全形成統(tǒng)一，這跟手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣、技術(shù)掌握程度、醫(yī)療器械以及患者具體病情都有密切聯(lián)系。毫無疑問，一個(gè)危及生命的顱內(nèi)出血患者，盡快清除血腫是首要目的，在這個(gè)基礎(chǔ)上，盡可能的減輕甚至避免手術(shù)帶來的副損傷，也是我們追求的目標(biāo)。我們?cè)谂R床工作中也在不停地探究，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)入路如何進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

近年來，由于神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備的不斷進(jìn)步，良好的照明和高清晰度、放大圖像的內(nèi)鏡裝置，治療效果有了很大的提高[3]。聯(lián)合球囊、管狀透明保護(hù)鞘，更有效的暴露手術(shù)視野，減少對(duì)血腫周圍的繼發(fā)損傷。明顯減少術(shù)中出血的同時(shí)，提高了血腫清除率，臨床報(bào)告顯示血腫清除率可高達(dá)84%-99%，在我們的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中，平均血腫清除率為89%，明顯高于對(duì)照組(表1)。由于血腫清除率的提高、周圍腦組織繼發(fā)損傷的減少，有效的縮短了腦水腫的周期，降低了腦水腫的程度，通過白介素-6和補(bǔ)體C3、C4的指標(biāo)變化印證了這一變化，客觀的評(píng)估了實(shí)驗(yàn)組腦水腫相對(duì)于對(duì)照組的優(yōu)勢(shì)。

額葉運(yùn)動(dòng)區(qū)位于中央前回、旁中央小葉、額下回以及額上回的后部和內(nèi)側(cè)部，所以在額上回前部入路，能有效避開重要功能區(qū)。而且接近腦室穿刺的位置，臨床中定位相對(duì)簡單，手術(shù)切口相對(duì)固定，額部切口小，無肌肉覆蓋，開顱和關(guān)顱時(shí)間可以顯著縮短[4]。顯微鏡經(jīng)島葉清除血腫對(duì)功能區(qū)的損傷較小，但開顱的手術(shù)時(shí)間長。雖然手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)致殘率和死亡率的影響還沒有特別確切的研究，但是一份關(guān)于高齡患者的報(bào)告顯示，全麻時(shí)間的延長與手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率呈正相關(guān)性。內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)生肺部感染明顯少于對(duì)照組，考慮多方面因素，但手術(shù)時(shí)間減少是主要原因，術(shù)后患者可以早期拔除氣管插管，減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，改善意識(shí)障礙，有利于痰液咳出，減少呼吸系統(tǒng)感染機(jī)率。

實(shí)驗(yàn)組患者預(yù)后量化評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，考慮以下幾方面[5]：①手術(shù)時(shí)間縮短，減少全麻狀態(tài)對(duì)機(jī)體的副作用，包括麻醉藥物的肝腎功能損傷，同時(shí)減輕全身應(yīng)激狀態(tài)的不利反應(yīng)；②較高的血腫清除率，可以在短時(shí)間內(nèi)解除占位效應(yīng)，最大程度的減輕血腫周圍繼發(fā)性水腫，降低炎性因子的釋放及影響；③球囊及管狀透明保護(hù)鞘的應(yīng)用，減少手術(shù)操作引起的繼發(fā)性損傷，在較小的空間內(nèi)完成血腫清除，避免腦壓板對(duì)皮層的牽拉、切割，最大程度的保護(hù)皮層功能；④經(jīng)額入路避免運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷，手術(shù)路徑平行纖維束走行，避免損傷神經(jīng)核團(tuán)、血管及重要的白質(zhì)纖維束。⑤手術(shù)創(chuàng)傷小、失血少，可以早期改善意識(shí)障礙程度，短時(shí)間內(nèi)拔除氣管插管，強(qiáng)化咳嗽、咳痰等動(dòng)作，減少氣管插管和意識(shí)障礙引起的墜積性肺炎。

內(nèi)鏡技術(shù)具有顱內(nèi)手術(shù)時(shí)間短、可在直視下進(jìn)行手術(shù)及止血、術(shù)后感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[6]。但并不表示這一手術(shù)方式就是完美無瑕的，不同的手術(shù)方案都存在優(yōu)勢(shì)與不足，所有這些研究的主要問題可能是個(gè)性化分析每一位患者術(shù)前狀態(tài),不同程度的神經(jīng)損傷，意識(shí)水平，家庭環(huán)境等等。因此，選擇合適的手術(shù)方式來確定患者是否真正受益是至關(guān)重要的。我們認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可能是一個(gè)更有希望的方法，尤其是經(jīng)額入路手術(shù)，以其微創(chuàng)、直視和有效的血腫清除率，在臨床應(yīng)用中逐漸被認(rèn)可。