朱彤彤， 王朝霞， 齊 悅

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院麻醉科， 遼寧 遼陽 111000)

心肌缺血保護是心臟手術(shù)中需要關(guān)注的重要問題，目前臨床醫(yī)學已經(jīng)提出一系列有關(guān)措施來保護心肌功能，包括縮短動脈阻斷時間、心臟低溫環(huán)境、心臟停搏液灌注等措施。但是由于心臟結(jié)構(gòu)復雜，術(shù)中動脈阻斷時間較長，因此需要使用體外循環(huán)支持[1]。而體外循環(huán)技術(shù)需要先阻斷主動脈再開放，可能會引起心肌缺血-再灌注損傷，這會加重心肌缺血程度，誘發(fā)心肌功能障礙，包括急性心功能不全、血壓波動、惡性心律失常等并發(fā)癥，甚至引起心源性猝死對患者的健康安全造成較大的威脅[2]。雖然上述保護措施在一定程度上能夠保護心肌功能，但是患者仍存在較高的心肌損傷風險，因此仍需要不斷尋找有效的心肌保護措施。隨著臨床研究的不斷深入，通過藥物替換反復短暫缺血能夠獲得一定的心肌保護效果，且具有操作簡單、控制效果好的優(yōu)勢，因此在臨床得到了推廣應用[3]。阿片類藥物具有較好的中樞鎮(zhèn)痛效果，因此在手術(shù)麻醉用藥中得到廣泛使用。舒芬太尼和芬太尼是心臟瓣膜置換術(shù)中常用的阿片類藥物，文章主要針對不同劑量舒芬太尼和芬太尼在心臟瓣膜置換術(shù)中的應用價值展開分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2018年1月至2019年12月100例醫(yī)院收治行擇期心臟瓣膜置換術(shù)患者，所有患者隨機數(shù)字表法分為A組(芬太尼10μg/kg)、B組(舒芬太尼1μg/kg)、C組(舒芬太尼1.5μg/kg)、D組(舒芬太尼2μg/kg)各25例。A組中，男、女各為12、13例；年齡32～65歲，平均(47.56±5.82)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～28 kg/m2，平均(22.62±2.28)kg/m2，包括12例二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術(shù)、10例二尖瓣置換術(shù)、3例主動脈瓣置換術(shù)；B組，男、女各為11、14例，年齡35～64歲，平均(46.43±6.12)歲；BMI 18～27kg/m2，平均(22.43±2.51)kg/m2，包括11例二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術(shù)、12例二尖瓣置換術(shù)、2例主動脈瓣置換術(shù)；C組中，男、女各為15、10例；年齡34～66歲，平均(46.45±6.05)歲；BMI 18～28 kg/m2，平均(22.62±2.18)kg/m2，包括13例二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術(shù)、9例二尖瓣置換術(shù)、3例主動脈瓣置換術(shù)；D組中，男、女各為13、12例；年齡33～64歲，平均(46.89±5.45)歲；BMI 17～27 kg/m2，平均(21.84±2.76)kg/m2，包括10例二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術(shù)、11例二尖瓣置換術(shù)、4例主動脈瓣置換術(shù)。四組患者在年齡、性別、體質(zhì)、手術(shù)位置方面的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：患者ASA為Ⅱ～Ⅲ級，左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)>50%，且無其他臟器功能障礙的患者。排除標準：患者近1個月有急性心肌梗死史、過往體外循環(huán)手術(shù)、合并高血壓病、內(nèi)分泌病以及代謝性疾病的患者。

1.2方法:術(shù)前常規(guī)禁食8h，麻醉前30min肌注10mg嗎啡和0.3mg東莨菪堿，進入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀觀察心電圖、脈搏以及血氧飽和度，橈動脈穿刺連續(xù)監(jiān)測動脈血壓?；颊呦让嬲治爰冄?～3min，然后進行麻醉誘導：A組靜脈注入0.05～0.08mg/kg咪達唑侖、7ug/kg芬太尼、0.1mg/kg維庫溴銨，B、C、D組術(shù)中分別使用1μg/kg、1.5μg/kg、2μg/kg舒芬太尼代替芬太尼，其余過程一致。

1.3觀察指標:觀察四組患者在麻醉誘導前5min(T0)、麻醉誘導后10min(T1)、插管后1min(T2),3min(T3),5min(T4)、10min(T5)的血流動力學參數(shù)(心率-HR、平均動脈壓-MAP)以及心肌損傷相關(guān)指標(心肌肌鈣蛋白-cTnI、肌酸磷酸激酶同工酶-CK-MB)的差異。

2 結(jié) 果

2.1四組患者各時間段HR水平比較差異:重復測量方差分析顯示，四組患者HR水平的組間、時點以及時點與組別的交互效應均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩成對LSD-t檢驗結(jié)果：T0時點，四組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2時點，A組與B、C、D組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B、C、D組，兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T5時點，A組與B組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而與C、D組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B、C、D組兩兩比較，除C組與D組比較差異無統(tǒng)計學意義外，均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時間段HR水平比較差異

2.2四組患者各時間段MAP水平比較差異:重復測量方差分析顯示，四組患者MAP水平的組間、時點及時點與組別的交互效應均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩成對LSD-t檢驗結(jié)果：T0時點，四組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1時點，A、B、C、D組兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3、T4、T5時點，A組與B、C、D組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B、C、D組兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間段MAP水平比較差異

2.3四組患者各時間段cTnI水平比較差異:重復測量方差分析顯示，四組患者cTnI水平的組間、時點及時點與組別的交互效應均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩成對LSD-t檢驗結(jié)果：T0時點，四組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T3時點，A組與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而與C、D組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B、C、D組兩兩比較，除B組與D組比較，差異具有統(tǒng)計學意義外，均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T4、T5時點，A組與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而與C、D組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B、C、D組兩兩比較，除C組與D組比較，差異具有統(tǒng)計學意義外，均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者各時間段cTnI水平比較差異

2.4四組患者各時間段CK-MB水平比較差異:重復測量方差分析顯示，四組患者CK-MB水平的組間、時點及時點與組別的交互效應均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩成對LSD-t檢驗結(jié)果：T0時點，四組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2時點，A、B、C、D組兩兩比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T3時點，A組與B、C、D組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B、C、D組兩兩比較，除C組與D組比較差異無統(tǒng)計學意義外，均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T4時點，A、B、C、D組兩兩比較，除A組與C、D組比較，差異具有統(tǒng)計學意義外，均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T5時點，A、B、C、D組兩兩比較，除A組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義外，均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者各時間段CK-MB水平比較差異

3 討 論

心臟瓣膜置換術(shù)具有較高的復雜性，體外循環(huán)是術(shù)中常用的支持技術(shù)。但是由于體外循環(huán)應用時必須要短暫阻斷主動脈，會導致心臟灌注停止，當恢復之后會導致心肌組織出現(xiàn)缺血-再灌注損傷[4]。心肌缺血-再灌注損傷會導致術(shù)中風險進一步升高，引發(fā)血壓波動、急性心功能不全、惡性心律失常等問題。臨床研究指出，心臟保護措施能夠提高心臟外科手術(shù)的成功率，從而改善患者的預后情況[5]。常見的心臟保護措施有：①提高手術(shù)技術(shù)；②缺血預適應技術(shù)；③心臟停搏技術(shù)；④心臟低溫保護。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其鎮(zhèn)痛效果明顯高于芬太尼，有研究通過觀察發(fā)現(xiàn)芬太尼的鎮(zhèn)痛效果僅為舒芬太尼的10～20%，且藥物作用時間僅為其50%，術(shù)中使用舒芬太尼能夠明顯減少用藥劑量[6]。臨床醫(yī)學發(fā)現(xiàn)舒芬太尼生物利用率高，靜脈用藥之后在機體內(nèi)快速分布，同時具有較好的血腦屏障穿透能力，因此在短時間內(nèi)能夠達到較高的血藥濃度，見效時間明顯更快[7]。舒芬太尼對循環(huán)的影響也明顯低于芬太尼，對各種手術(shù)中的應激反應抑制效果也明顯優(yōu)于芬太尼，有研究通過觀察發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼對血壓、心率、心輸出量的影響要明顯低于芬太尼，因此能夠有效降低心肌抑制、心動過緩的發(fā)生率。

血流動力學指標主要是觀察患者術(shù)中體循環(huán)的狀況。本次研究中四組患者各時間段HR以及MAP比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且B、C、D組均低于A組，這說明舒芬太尼在體外循環(huán)時保持術(shù)中心率以及平均動脈壓的穩(wěn)定性優(yōu)于芬太尼。cTnI和CK-MB都是心肌缺血-再灌注損傷的常用觀察指標，其中cTnI有著較高的敏感性和特異性，是目前臨床醫(yī)學發(fā)現(xiàn)再生骨骼肌中不重新表達的唯一心肌損傷標志物[8]；CK-MB幾乎僅存在心肌細胞中，當心肌細胞受損發(fā)生后，質(zhì)膜通透性進一步提升，導致CK-MB進入外周血，因此通過觀察CK-MB水平能夠評價心肌細胞損傷程度[9]。本次研究中，兩組患者cTnI、CK-MB在T0、T1時的比較差異無統(tǒng)計學意義，T2-T5時點B、C、D組cTnI、CK-MB水平明顯低于A組(P<0.05)，這說明四組患者在手術(shù)中會出現(xiàn)心肌損傷，且舒芬太尼組心肌損傷程度更輕，證實了與芬太尼相比，舒芬太尼能夠顯著減輕術(shù)中體外循環(huán)引起的心肌缺血-再灌注損傷，同時能夠減輕手術(shù)應激反應，達到心肌保護的效果，且這種保護效果在主動脈開放時就有表現(xiàn)，且一直到術(shù)后24h。

綜上所述，舒芬太尼與芬太尼在心臟瓣膜置換術(shù)中的應用對患者血流動力學的影響相近，但舒芬太尼的心肌保護作用要高于芬太尼，且不同劑量間的作用相近，提示可降低舒芬太尼的使用量。