劉春田 王曉娟

CHF是由多種原因?qū)е滦募〔∽?、心臟負(fù)荷過度或心臟舒張受限，引起心臟收縮或舒張功能障礙，從而出現(xiàn)的一組由于體循環(huán)、肺循環(huán)淤血和心排血量降低引起的癥狀和體征[1]。它是心血管疾病病人重要的死亡因素之一，近些年CHF的發(fā)病率與死亡率逐年增加，尤其是老年病人[2-4]，病人的預(yù)后及生活質(zhì)量較差。如何提高CHF病人的預(yù)后及生活質(zhì)量一直以來都是臨床工作的重點。沙庫巴曲纈沙坦鈉是抗心力衰竭(心衰)新藥物，它能同時拮抗血管緊張素受體和抑制腦啡肽酶而發(fā)揮抗心衰作用，已證實它能降低CHF病人的死亡風(fēng)險[5]，然而目前鮮有關(guān)于該藥對老年CHF病人療效觀察的報道。本研究觀察了沙庫巴曲纈沙坦鈉對射血分?jǐn)?shù)降低的老年CHF病人的心功能及神經(jīng)內(nèi)分泌激素的影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年6月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科住院治療的老年CHF病人48例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各24例。對照組男14例，女10例，年齡70～85歲，平均(77.4±4.8)歲；觀察組男12例，女12例，年齡70～85歲，平均(78.6±5.3)歲。所有病人均符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；LVEF<40%；常規(guī)抗心衰治療仍反復(fù)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能衰竭、心源性休克、惡性腫瘤者；對藥物過敏及不能耐受者。

1.2 研究方法 對照組病人予以血管緊張素受體拮抗劑(ARB)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑等常規(guī)抗心衰藥物治療。觀察組病人在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦鈉(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20171054)，沙庫巴曲纈沙坦起始劑量為25 mg/次，口服，2次/d，若能耐受1周后逐漸加至100 mg/次，口服維持，2次/d;若病人之前服用ARB或ACEI，需在用藥前停用，其中ACEI需停用36 h進(jìn)行洗脫以防止其與沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合作用導(dǎo)致血管性水腫。2組病人均連續(xù)治療3個月，然后評價治療前及治療后2組病人心功能及血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素(去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮)水平改變情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心功能指標(biāo)：6 min步行距離(6MWD)：由同一醫(yī)師對2組病人分別測量入院時及3個月后復(fù)診時的6MWD；(2)心臟超聲：由同一名經(jīng)驗豐富的B超醫(yī)師采用美國西門子紅杉樹512超聲儀器測量2組病人入院時及3個月后復(fù)診時LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑及左心室后壁厚度；(3)神經(jīng)內(nèi)分泌激素檢測：采集入院后第2天及3個月后晨空腹靜脈血，采用放射免疫法檢測血漿去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組年齡、性別、伴發(fā)疾病構(gòu)成比及用藥史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較(n,%，n=24)

2.2 2組治療前后心功能比較 治療前2組6MWD、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑及左心室后壁厚度差異均無

統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組6MWD和LVEF均較治療前增加(P<0.05)，且觀察組較對照組更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后,2組間左室舒張末期內(nèi)徑及左室后壁厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素的比較 治療前2組病人血漿去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組上述激素水平均較治療前下降(P<0.05)，觀察組較對照組下降更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較

3 討論

CHF是嚴(yán)重威脅全球人類健康的疾病之一，給國家和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,目前全球有超過6200萬的CHF病人，發(fā)達(dá)國家發(fā)病率大約為1%～2%，發(fā)展中國家發(fā)病率約為1%～5%[7]，在我國心衰病人估計有420萬，每年大約新發(fā)50萬[8]。CHF的發(fā)病率隨著年齡增長而升高，研究顯示70歲以上人群中CHF的發(fā)病率超過10%[7]。由于老年CHF病人常伴有多種其他疾病，臨床治療上常缺乏有效的手段，預(yù)后不佳。

目前心衰治療主要針對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)、交感神經(jīng)系統(tǒng)及利鈉肽系統(tǒng)，以抑制心室重構(gòu)，延緩心衰的進(jìn)展。沙庫巴曲纈沙坦鈉是新型抗心衰藥物，其主要成分沙庫巴曲和纈沙坦按照1∶1摩爾比例配比。纈沙坦可拮抗血管緊張素Ⅱ受體，而沙庫巴曲可抑制腦啡肽酶。腦啡肽酶對人體許多肽類激素有降解作用，其中包括利鈉肽類[9]。利鈉肽類激素主要有A型利鈉肽(A-type natriuretic peptide，ANP)、B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、C型利鈉肽(C-type natriuretic peptide，CNP)，其中ANP主要由心房肌細(xì)胞合成和分泌，BNP主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，二者具有促進(jìn)排鈉、利尿和舒張血管等作用[10-11]，沙庫巴曲可通過抑制腦啡肽酶減少ANP、BNP降解，增加循環(huán)ANP、BNP含量。故沙庫巴曲纈沙坦鈉具有抑制RASS及提高利鈉肽雙重作用[12]。2014年P(guān)ARADIGM-HF研究結(jié)果顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉能明顯降低心血管事件導(dǎo)致的死亡及再住院的發(fā)生率[5]，另外其他諸多研究也進(jìn)一步證實它是安全有效的[13-14]。在2015年沙庫巴曲纈沙坦鈉被FDA及歐洲藥監(jiān)局批準(zhǔn)用于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰病人的治療。然而目前在老年心衰人群中使用該藥物缺乏足夠的證據(jù)，尤其缺乏真實世界的臨床試驗數(shù)據(jù)[15-16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)沙庫巴曲纈沙坦鈉能有效改善射血分?jǐn)?shù)降低的老年CHF病人的心功能。

心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)如RASS、交感神經(jīng)系統(tǒng)會過度激活，產(chǎn)生大量去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮等神經(jīng)內(nèi)分泌因子，這些因子在心衰發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮關(guān)鍵作用[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦鈉可以降低射血分?jǐn)?shù)降低的老年CHF病人血漿中神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平。日?；顒幽芰σ彩窃u價心功能改善的重要指標(biāo)，本研究選用6MWD指標(biāo)來評估CHF病人的日?；顒幽芰?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沙庫巴曲纈沙坦鈉治療后6MWD明顯提高，這與Beltran等[17]研究結(jié)果一致。

總之,本研究證實沙庫巴曲纈沙坦能有效改善射血分?jǐn)?shù)降低的老年CHF病人的心功能，還能抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激素的分泌，從而提高病人的預(yù)后及生活質(zhì)量。