屈一平

醫(yī)保面臨新一輪大改，這一改革涉及3.29億在職職工。

8月26日，《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》公布。新一輪醫(yī)改中，什么樣的群體會受益？劃入個人賬戶的錢會發(fā)生什么變化？哪些新的病種和藥品可以被納入醫(yī)保范圍？將個人賬戶擴至配偶、父母和子女費用，具體操作上如何限制？醫(yī)保的城鄉(xiāng)差異是哪些？藥店和企業(yè)會受到怎樣的影響？……

醫(yī)保改革事關(guān)普通民眾切身利益，但人們也在期盼新一輪醫(yī)保改革方案能夠早日出臺，并付諸實施。本刊記者為此走訪調(diào)查，探尋新一輪醫(yī)保改革的變化。

個人賬戶的錢何去何從

醫(yī)保改革引起熱議，支持與反對的聲音同時并存。爭議的最大焦點是：個人賬戶計入辦法怎么變？

職工醫(yī)療保險費分兩個部分：統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶，個人繳納的2%劃入個人賬戶，改革前單位繳納部分的30%入個人賬戶，70%入統(tǒng)籌賬戶。根據(jù)改革方案，以后個人繳納的部分劃入個人賬戶不變，而單位繳費將全部納入統(tǒng)籌基金，原來劃入個人賬戶的30%取消。

浙江寧波居民嚴叔和在征求意見中表示，低收入人群每個月醫(yī)保沒繳多少錢，改革使門診能報的項目和比例又增加了，應(yīng)該是好事;高收入群體不一樣，個人賬戶的錢本來很多，以后個人賬戶少了一大半的錢。

以中等收入群體為例，假設(shè)某人一個月工資是1萬元，原本每個月醫(yī)保個人賬戶會存入380元。改革后，個人賬戶每個月存入200元，另外180元將會被納入統(tǒng)籌基金。

中國社會保障學(xué)會副會長兼醫(yī)保分會會長、中山大學(xué)社會保障中心主任申曙光認為，表面上看，個人賬戶的錢少了，但所謂“利益”不能從個人賬戶的資金多少來看，職工參加醫(yī)保的目的不是為了個人賬戶上的資金積累，而是要更好地應(yīng)對疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。以前個人賬戶提現(xiàn)，資金積累反而可能成為一種浪費。改革后個人賬戶縮小了，但統(tǒng)籌基金變大了，因此對個人利益保障并沒有變小。

中國保險協(xié)會常務(wù)理事、中國人民大學(xué)教授仇雨臨表示，弱化個人賬戶，同時建立了門診統(tǒng)籌，從長遠看，職工的保障從住院統(tǒng)籌到門診統(tǒng)籌，實際上是擴大了利益。醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險有著本質(zhì)的不同，是共濟互助，而不是多繳多得。

所以，改革后個人賬戶的減少出發(fā)點是保障參保人利益?！皼]有人永遠年輕，相對來說是公平的?！睆V州市民袁力強在征求意見中認為，很多人提到英國的免費醫(yī)療，其背后實際是高額的稅率，年輕人在替老年人的健康支出。

看懂個人賬戶的現(xiàn)狀

起初將個人賬戶納入醫(yī)保制度，是22年前特定時代的產(chǎn)物。

20世紀80年代中后期，勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療資金逐漸入不抵出。 “大鍋飯”式的免費醫(yī)保制度需要變革?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建立于1998年，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)。近年來，職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余比例較高的問題逐漸浮出水面，2019年個人賬戶資金累計結(jié)存達到8426億元。醫(yī)保制度對于參保人門診保障欠缺、共濟保障功能不具備的弊端逐漸顯現(xiàn)，也成為新一輪醫(yī)保改革面臨的問題。

“個人賬戶實際上是醫(yī)保制度改革過程中對社會背景和政策目標進行折中的產(chǎn)物?！背鹩昱R認為個人賬戶調(diào)整存在三個原因。首先，個人賬戶的設(shè)計是歷史時期的產(chǎn)物，當(dāng)下不能發(fā)揮互助共濟的醫(yī)保功能，反而會助推醫(yī)療資源的浪費。其次，從醫(yī)保制度完整性看，除了住院保障外，門診也應(yīng)得到保障。第三，個人賬戶基金浪費嚴重，監(jiān)管成本高。當(dāng)下部分地區(qū)個人賬戶存在購買非醫(yī)療產(chǎn)品或?qū)⑨t(yī)療保險卡外借的問題，難以發(fā)現(xiàn)和監(jiān)管。

山東省青島市較早嘗試個人賬戶制度改革，從2004年開始，個人賬戶占征繳總量的53%，出現(xiàn)個人賬戶與統(tǒng)籌基金的倒掛現(xiàn)象。

“這樣一來，支付醫(yī)療費用的統(tǒng)籌基金出現(xiàn)虧空，而個人賬戶卻大量沉淀，醫(yī)療難以保障?！鄙綎|省青島市醫(yī)療保障局待遇保障處處長紀恩卿表示，從2005年起，青島市開始對個人賬戶進行多次調(diào)整，到2012年用人單位繳納留存?zhèn)€人賬戶的最高不足1%，因此，青島市每年可增統(tǒng)籌基金達到3個億。紀恩卿介紹，參保人選擇一家定點社區(qū)醫(yī)院參保，之后在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費用可以報銷60%，目前對參保職工的門診和住院費用都得到保障。

在申曙光看來，總體上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金是夠的，但部分地區(qū)由于老齡化程度高，加上經(jīng)濟發(fā)展水平低，已經(jīng)出現(xiàn)收不抵支的情況。因此，醫(yī)保改革的一個方向就是提升醫(yī)保的共濟保障能力。他指出，改革后，從兩方面提高了醫(yī)保共濟能力：一是加強了門診的保障，個人門診醫(yī)療費用負擔(dān)減輕;二是拓寬了個人賬戶的用途，除本人外，還可用于支付配偶、父母和子女的門診費用，并探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等個人繳費。

雖然醫(yī)保卡里的錢表面看變少了，但報銷范圍更廣了。

門診共濟保障力度加大?

“父母一直住在農(nóng)村，能給他們使用醫(yī)保卡上的錢嗎？”重慶市民金麗昆的問題，代表了很多人對此次醫(yī)改的期望。

金麗昆的母親孫阿姨73歲，在鄉(xiāng)下辛苦了一輩子，最近孝順的兒子接她到大城市里安享晚年，孫阿姨身體一直很好，幫著兒子買菜、做飯、帶孩子。2018年11月因突發(fā)腦梗被送到了急診，孫阿姨是重慶市臨江鎮(zhèn)戶口，參加的醫(yī)保是新農(nóng)合，然而長達兩個月的住院費用，只能自己承擔(dān)，兒子卻幫不上忙。

此次醫(yī)保改革擴大了就診范圍，職工醫(yī)保個人賬戶“全家可用”，打破了22年來參保人個人賬戶只能自己使用的舊規(guī)。那么，像孫阿姨這樣是新農(nóng)合醫(yī)保，而兒子是城市職工基本醫(yī)療保險，軌道不同是否可以共濟呢？

申曙光肯定地告訴記者，可以共濟。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保雖然制度不同，但個人賬戶的共濟范圍僅限于家庭，因此不存在公平性的問題，他表示，“兩險合一”本身應(yīng)該成為今后醫(yī)保改革的發(fā)展方向，個人賬戶的共濟制度可以說是“兩險合一”的一項探索。

如果醫(yī)?？ńo母親使用，其間金麗昆生病該怎么辦呢？

仇雨臨解釋道：如果個人生病、醫(yī)?？ㄙM用不足的話，主要還是依靠社會統(tǒng)籌基金，特別是重特大疾病，因為個人賬戶的資金規(guī)模還是比較有限的。以2017年數(shù)據(jù)為例，2017年職工醫(yī)保個賬平均累計結(jié)余2028元，而同年人均住院費用8890.7元。

單位繳費劃入個人賬戶的部分，改革后納入統(tǒng)籌基金，這和個人的醫(yī)療保障有什么關(guān)系呢？答案是：用作門診共濟，帶來最直觀的好處就是普通門診的保障力度提高了。此次改革首次建立了門診共濟保障機制，報銷比例從50%起步，并且首次把門診小病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

“這是一項新增的醫(yī)保待遇。”申曙光說，從高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢性病入手，是適應(yīng)當(dāng)前病譜變化和老百姓醫(yī)保需求的舉措。此外，允許各地探索逐步擴大門診慢特病病種范圍、對部分特殊治療可參照住院待遇進行管理、探索由病種保障向費用保障過渡，意味著門診統(tǒng)籌主要是以降低病人的總體負擔(dān)為目標。對50%的報銷比例，他指出，這是一個較低的基礎(chǔ)?？紤]到制度的穩(wěn)定性和基金的可持續(xù)性，體現(xiàn)的是循序漸進、逐步推進的思路。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，門診保障改革中，多數(shù)地區(qū)已將一些大病、慢性疾病的治療以及日間手術(shù)等納入統(tǒng)籌支付范圍。北京、上海、廣州、浙江等地先后開展了個人賬戶制度改革與門診費用統(tǒng)籌的探索，提高了參保人的門診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。

醫(yī)保定點藥店的壓力

記者了解到，國家醫(yī)保局發(fā)布的《2018年度藥品監(jiān)管統(tǒng)計年報》顯示，全國有零售藥店48.9萬家，其中醫(yī)保定點藥店約占70%，達到34.1萬家。職工醫(yī)保個人賬戶在藥店支出2029億元，占了整個藥店銷售額的近半，藥店對醫(yī)保的依賴性不用多說。

對零售藥店而言，此次改革帶來的最大的沖擊是，職工醫(yī)保個賬資金池縮小，個賬年進賬減少一半左右，藥店的經(jīng)營面臨著挑戰(zhàn)。

9月4日，深圳市龍崗區(qū)一家藥店上了“黑名單”，醫(yī)保卡竟成“購物卡”。醫(yī)保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)藥店通過“以藥換藥”“以藥換物”等違法行為，向個別參保人出售蛋白粉等保健品和日用品，存在記賬藥品與實際購買藥品不符的行為。

“藥店比書店多，甚至比超市還多，非常不正常?！彼拇ǔ啥际忻衤欘Ｕf，通過醫(yī)保門診改革，藥店該好好改改了。

申曙光認為，從大健康的概念來看，藥店要甩掉醫(yī)保依賴癥，必須擴寬品類范圍，全面布局“治已病+治未病”領(lǐng)域品類，尤其注重在治未病方面發(fā)揮作用。此次改革將促進門診小病早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低大病重病的發(fā)生率和住院率，有利于分級診療，也符合當(dāng)前以“治療為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙灶A(yù)防為主”的健康中國建設(shè)的基本理念。

仇雨臨認為，這次醫(yī)改對零售藥店利弊共存：一方面，醫(yī)保定點藥店的需求端可能受到一定影響;另一方面，隨著門診納入統(tǒng)籌進程，藥店納入統(tǒng)籌的預(yù)期增強，同時互聯(lián)網(wǎng)、異地醫(yī)保結(jié)算等改革預(yù)期對零售藥店都將帶來利好。

業(yè)內(nèi)人士認為，個賬改革路徑已經(jīng)確定，藥店要么爭取進入統(tǒng)籌，做強以處方藥為主的專業(yè)藥房;要么擺脫醫(yī)保依賴癥，升級為大健康藥房;或雙跨或?qū)９テ湟?，都?yīng)盡早在新醫(yī)改中找到自己的定位與價值。

總之，此次改革是對醫(yī)?；I資和待遇的一次結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，通過總量的結(jié)構(gòu)調(diào)整，提升醫(yī)保基金的使用效率，從而提升人民的獲得感。