曹傳軍，李國強，張力人

(安徽宿州市立醫(yī)院骨二科，安徽 宿州 234000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床較為常見且多發(fā)的退行性脊柱疾病之一，其病因是因腰椎間盤部位包括髓核、纖維環(huán)及軟骨板發(fā)生退行性改變等原因?qū)е卵考跋轮派湫蕴弁礊橹饕Y狀的一種退行性改變，其臨床主要表現(xiàn)為腰痛、下肢根性神經(jīng)痛及馬尾神經(jīng)癥狀[1-2]。脫垂游離型腰椎間盤突出癥為LDH中最嚴重的類型，其主要是纖維環(huán)和后縱韌帶破裂后，髓核與母核分離，呈條狀或團狀并游離于椎管間，進而壓迫神經(jīng)根及膜囊，導(dǎo)致機體較為嚴重的腰腿疼痛等癥狀[3-4]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)創(chuàng)始于20世紀八十年代。該項技術(shù)是將工作套管內(nèi)置入內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械，將套管緩慢置入腰椎管內(nèi)，借助內(nèi)窺鏡直視下在椎間盤由內(nèi)向外切除受損髓核組織，進而對椎間盤內(nèi)受壓神經(jīng)根進行減壓，手術(shù)過程中脊柱生物力學穩(wěn)定性不受影響，且對腰椎組織損傷微小，效果顯著[5]。PELD技術(shù)憑借手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性能高等優(yōu)點在各類型LDH診療過程中得到廣泛應(yīng)用[6-7]，然而由于脫垂游離型LDH病情一般較復(fù)雜，PELD技術(shù)目前應(yīng)用于脫垂游離型LDH還較為少見。本文將腰椎間盤突出癥患者的臨床資料進行整理，進一步研究PELD技術(shù)在脫垂游離型LDH治療過程中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年3月在本院行經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療的38例脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者作為PELD組，以本院同期行傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療的38例LDH患者作為對照組。所有患者術(shù)前均經(jīng)腰椎正側(cè)位、腰椎過伸過屈位X射線、CT、MRI檢查確診。PELD組中，男性21例，女性17例；年齡28～55歲，平均(32.10±4.60)歲。對照組中，男性22例，女性16例；年齡29～57歲，平均(34.50±3.35)歲。兩組患者一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者自述腰痛，并伴有單側(cè)下肢放射性疼痛，病程反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療8～10周無明顯改善者；②MRI檢查結(jié)果與患者臨床癥狀符合游離脫垂型腰椎間盤突出癥，且椎間盤髓核組織穿透纖維環(huán)，穿入或穿破后縱韌帶，髓核組織頭側(cè)或尾側(cè)脫垂游離>5 mm，髓核組織完全與椎間隙內(nèi)髓核組織分離，且與椎間隙有一定距離者；③直腿抬高試驗呈陽性者；④本研究通過本院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。排除標準：①復(fù)發(fā)型或單純型LDH患者；②腰椎管狹窄癥、椎弓根發(fā)育短小者；③腰椎多節(jié)段病變者；④腰椎滑脫或不穩(wěn)定者；⑤高髂骨者；⑥椎間隙有手術(shù)史或感染、腫瘤、結(jié)核等病變者；⑦凝血功能障礙者；⑧有嚴重精神疾病或無法順利完成手術(shù)及術(shù)后不能及時隨訪者。

1.3 手術(shù)方法

PELD：受試患者取俯臥位躺于可透視手術(shù)床上，運用C臂X光機透視定位，劃線標記確定皮膚進針點及穿刺方向。消毒，鋪墊無菌巾。采用1%利多卡因逐層局麻，在C臂X光機下定位，將穿刺針置入椎弓根內(nèi)緣；椎間盤內(nèi)注射碘海醇與美蘭混懸液1～2 mL，以進行椎間盤顯影。借助穿刺針置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入擴張管，并擴張軟組織，置入工作套管并逐級擴大椎間孔。運用X線透視確定管道位置準確。使用不同的環(huán)鉆、椎板咬骨鉗及髓核鉗等器械行椎間孔成形術(shù)，去除椎間盤組織增生、骨贅、增生的黃韌帶、關(guān)節(jié)突、骨性致壓物及突出的椎間盤組織，對神經(jīng)根周圍的組織進行雙極射頻消融止血，并對其髓核消融，徹底對神經(jīng)根進行減壓，觀察其與脈搏波動情況，直腿抬高試驗呈陰性；拔出工作管道，縫合皮膚切口，無菌敷貼覆蓋，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第2天佩戴護腰圍下床緩慢活動。

傳統(tǒng)開放式手術(shù)：受試患者取俯臥位，采用注射器針頭穿刺至病變位，C臂機透視定位，腰部正中縱行開口4～6 cm，運用椎板開窗術(shù)切除主鍵盤增生及髓核突出部位，進一步用髓核鉗清除多余的髓核組織、硬膜囊及狹窄的椎管，擴大神經(jīng)根管，對神經(jīng)根進行減壓，手術(shù)結(jié)束后，做好止血，逐層縫合傷口。術(shù)后3天進行功能鍛煉，1周下床緩慢活動。

術(shù)后6個月，對并發(fā)癥(術(shù)后復(fù)發(fā)、減壓不充分、下肢麻木、間隙感染)進行統(tǒng)計分析，同時對術(shù)前和術(shù)后1周、3個月和6個月臨床癥狀及療效進行評價。

1.4 療效評價

臨床癥狀及療效評價：①采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]對患者術(shù)前和術(shù)后1周、3個月、6個月的腰部及腿部疼痛指數(shù)進行評估，分值0～10分，分值越高，表明疼痛越劇烈；②起立-行走計時測試(time up and go test，TUG)，評定受試患者術(shù)前和術(shù)后1周肢體活動及恢復(fù)能力；③2.0版本Oswestry腰背、下肢功能障礙評分問卷調(diào)查表(Oswestry dability index，ODI)[8]評估患者術(shù)前和術(shù)后1周、3個月、6個月腰背、下肢功能，對患者術(shù)后恢復(fù)狀況及日常生活能力進行評估；④于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月后復(fù)查患者腰椎X線片等,并測量L1后上角和L5腰椎后下角聯(lián)合直線,距離記為D1，L1～4后下角與直線的垂直距離分別記為d1、d2、d3、d4，以腰椎曲度指數(shù)=(d1+d2+d3+d4)/D1×100%用來評估患者脊柱穩(wěn)定情況[9]。⑤MacNab臨床療效評價表，用于評價PELD技術(shù)治療游離型腰椎間盤突出癥臨床療效，其中，優(yōu)為癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活和工作狀態(tài)；良為腰腿疼痛狀態(tài)較輕，活動輕度受限，對生活和工作無影響；可為癥狀減輕，活動較為受限，對生活和工作有較大影響；差為手術(shù)前后疼痛癥狀無明顯差異或加重，無法正常生活和工作。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較

兩組術(shù)后腰疼VAS得分均低于術(shù)前，術(shù)后，且隨著時間的推移VAS得分逐漸下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組比較，PELD組腰痛VAS各時間點得分較低，分組與手術(shù)前后無交互效應(yīng)(F=2.773，P=0.071)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后腰痛VAS評分比較 (分)

患者手術(shù)前后腿痛VAS得分不同時間點之間差異有統(tǒng)計學意義，得分呈下降趨勢；PELD組手術(shù)前后腿痛VAS得分低于對照組。與對照組比較，PELD組術(shù)后各時間點腿痛VAS得分均較低。分組與手術(shù)前后無交互效應(yīng)(F=2.652，P=0.074)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腿痛VAS評分比較 (分)

2.2 兩組患者手術(shù)前后功能狀況

兩組患者手術(shù)前TUG比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.502，P=0.617)，術(shù)后1周，PELD組和對照組患者TUG均低于手術(shù)前，且PELD組患者TUG顯著低于對照組。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較

兩組患者手術(shù)后ODI指數(shù)均明顯低于術(shù)前，且隨著時間增長ODI指數(shù)越低；PELD組術(shù)后ODI指數(shù)低于對照組，從各時間點看，各時間點均以PELD組ODI指數(shù)較低。分組與手術(shù)前后有交互效應(yīng)(F=29.000，P<0.01)。見表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后TUG結(jié)果比較 (h)

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后腰椎曲度指數(shù)比較

兩組患者手術(shù)后腰椎曲度指數(shù)均明顯高于術(shù)前，且隨著時間增加腰椎曲度指數(shù)呈上升趨勢。在術(shù)后各時間點，PELD組手術(shù)后腰椎曲度指數(shù)高于對照組，分組與手術(shù)前后有交互效應(yīng)(F=659.832，P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后腰椎曲度指數(shù)比較

2.5 兩組患者MacNab臨床療效評價

PELD組患者術(shù)后6個月，得分優(yōu)25例，良7例，可3例，差3例，優(yōu)良率為84.21%；對照組患者優(yōu)14例，良8例，可10例，差6例，優(yōu)良率為57.89%；兩組患者臨床療效差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.397，F(xiàn)isher確切概率P=0.011)。

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比分析

PELD組患者術(shù)后6個月并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.537，P=0.033,見表6)。

3 討 論

隨著我國醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在脊柱外科手術(shù)治療過程中得到廣泛應(yīng)用。LDH作為脊柱外科常見疾病之一，其手術(shù)治療方法得到國內(nèi)外廣大醫(yī)護人員的關(guān)注[8-9]。PELD始于20世紀末期，經(jīng)過不斷的發(fā)展與完善，其技術(shù)理念與操作規(guī)范日趨成熟，臨床應(yīng)用逐年增加[10-12]。游離脫垂型腰椎間盤突出癥患者常存在較長的病史，可因久坐勞累、彎腰抬重物、打噴嚏咳嗽等誘發(fā)急性神經(jīng)根性癥狀及進行性神經(jīng)功能損害加重，疼痛比較劇烈，患者常無法平臥而采取屈髖屈膝的強迫體位[13]。脫垂游離的髓核在椎管內(nèi)如何移動主要由纖維環(huán)破口位置及硬膜外腔結(jié)構(gòu)決定，由于受到后縱韌帶及連于其上的纖維膜的限制，游離脫垂的髓核在椎管內(nèi)向后方及后外側(cè)移位最為常見；如果纖維環(huán)破口位于椎間盤上終板，髓核主要向頭端移位；如果纖維環(huán)破口位于椎間盤下終板，髓核主要向尾端移位[14]。近年來，游離脫垂型腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年上升，因此尋找有效的治療方法成為國內(nèi)外學者廣泛關(guān)注熱點。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比分析 (例,%)

本研究采用PELD技術(shù)治療游離脫垂型腰椎間盤突出癥，兩組患者術(shù)后VAS評分均低于手術(shù)前，且與對照組相比，PELD組患者疼痛感減輕更為明顯，表明PELD技術(shù)可減輕患者疼痛感，提高患者生活質(zhì)量。TUG結(jié)果顯示，術(shù)后1周PELD組患者TUG低于手術(shù)前，這表明PELD組患者術(shù)后可在短時間內(nèi)恢復(fù)起立-行走能力，有助于迅速恢復(fù)患者術(shù)后行動能力。ODI評分顯示，術(shù)后各時間點均以PELD組ODI指數(shù)較低；腰椎曲度指數(shù)結(jié)果顯示各時間點均以PELD組腰椎曲度指數(shù)較低；MacNab臨床效果評價顯示PELD技術(shù)臨床效果明顯高于對照組，這些結(jié)果均表明PELD技術(shù)治療游離脫垂型腰椎間盤突出癥可使患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，對脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)和生物力學破壞較少，并且經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)PELD技術(shù)也可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)迅速，改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果與張磊磊等[15]研究的結(jié)論相符。另外，PELD技術(shù)具有安全性高、康復(fù)快、感染等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，而且可在不破壞周圍韌帶和骨性結(jié)構(gòu)的前提下，恢復(fù)并維持腰椎運動節(jié)段即脊柱生物力學的功能。

綜上所述，PELD技術(shù)治療游離脫垂型腰椎間盤突出癥療效確切，能夠較快速的改善患者癥狀，恢復(fù)患者正常運動功能，提高患者生活質(zhì)量。