李 浩，李曉淼，沈 奕，王偉力

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院骨科，上海 201112)

脛骨平臺髁間棘骨折發(fā)生于前交叉韌帶，屬于多發(fā)性膝關節(jié)內(nèi)骨折[1]，常見于運動或機械性損傷，影響膝關節(jié)伸直功能，甚至形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎[2-3]。脛骨平臺髁間棘骨折后一般行手術治療。傳統(tǒng)切開復位術為開放手術，固定作用良好，但手術創(chuàng)傷較大，骨折處創(chuàng)口易受感染[4]。因此，目前臨床主要采用關節(jié)鏡下空心釘固定手術治療脛骨平臺髁間棘骨折[5]。本研究采用關節(jié)鏡下空心釘固定術和傳統(tǒng)切開復位術，治療脛骨平臺髁間棘骨折，觀察兩組患者術后關節(jié)功能與治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性分析2016年4月至2018年8月本院收治脛骨平臺髁間棘骨折患者95例，采用隨機數(shù)字法分為對照組(n=48例)和觀察組(n=47例)。其中觀察組男性30例，女性17例，年齡17～49歲，平均(28.56±2.14)歲，根據(jù)Meyers McKeever Zaricznyj骨折分型，II型骨折24例，III型骨折20例，IV型骨折3例。對照組男性31例，女性17例，年齡19～53歲，平均(30.02±1.83)歲，II型26例，III型17例，IV型5例。兩組患者性別、年齡、骨折分型等資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

①受傷時間<15天；②患者經(jīng)X線平掃、MRI等影像學檢查確診為脛骨平臺髁間棘骨折；③滿足《臨床骨科診斷學》診斷標準患者。排除標準：①嚴重心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②陳舊性骨折；③開放性骨折；④語言、智力障礙。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組患者及家屬對本研究內(nèi)容充分知曉，并自愿簽署知情同意書。

1.3 治療方法

所有患者均于術前完善血、尿、便常規(guī)、生化全套、凝血功能、X線、磁共振等影像學檢查。所有患者入院后均給予抬高并制動患肢、傷后24 h內(nèi)局部冷敷等常規(guī)處理，腫脹嚴重者給予脫水和消腫等對癥處理。術前根據(jù)患者體格檢查、影像學檢查，詳細了解患者骨折程度、移位方向、半月板損傷情況，經(jīng)本院醫(yī)師討論后制定針對性手術方案。所有手術均由上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院骨科同一級別的2名醫(yī)師操作完成?；颊呔⊙雠P位或側臥位，行全身麻醉。

(1)傳統(tǒng)切開復位術：取膝關節(jié)外側入路，于髕骨旁1～2 cm切開分離組織，暴露骨折塊，給予克氏針固定復位，采用X光機觀察復位情況。

(2)關節(jié)鏡輔助下行空心釘固定術：經(jīng)外側入路進行常規(guī)關節(jié)鏡下檢查，觀察骨折情況，屈膝90°，沿髕骨下入路打入導針，旋入4 mm空心鈦合金螺釘。固定完成后屈伸膝關節(jié)，于關節(jié)鏡下觀察固定是否穩(wěn)定、牢靠。骨折塊與脛骨平臺完全分離且軟組織損傷面積較大患者行關節(jié)鏡下跨骺板8字縫線法固定，對脛骨髁間棘粉碎性骨折患者固定時，在維持患者ACL張力正常的基礎上，于髕骨內(nèi)外側橫徑最寬處(即指向ACL脛骨止點處)做一戳口，將空心釘擰入固定。觀察患者生命體征平穩(wěn)，送返病房，完成手術。

術后兩組患者根據(jù)疼痛情況，給予適當止痛處理，給患者佩戴膝關節(jié)固定支具，囑咐患者術后1～2周內(nèi)避免過度屈伸膝。術后3周進行膝關節(jié)活動訓練，屈伸膝關節(jié)達30～60°，術后5～6周屈伸膝關節(jié)達120°。出院后門診隨訪患者X線片、CT或MRI檢查觀察患者膝關節(jié)恢復情況，恢復較好患者可進行不依賴支具的自由鍛煉。本院骨科科室護理人員與手術2名主刀醫(yī)師對兩組患者進行為期5個月的術后隨訪。

1.4 觀察指標

①患者術前、術后Lysholm膝關節(jié)評分。②患者術前、術后國際膝關節(jié)評分委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)評分。③患者術后5個月Ikeuchi膝關節(jié)評級。采用Lysholm膝關節(jié)評分標準與IKDC評分表評估膝關節(jié)功能，總分均為100分，分數(shù)越高，膝關節(jié)功能越好[6-7]。按照文獻[8]Ikeuchi膝關節(jié)功能評定標準將手術療效分為優(yōu)、良、可、差四個等級[8]，優(yōu)良率越高，手術效果越好[9]。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結 果

2.1 Lysholm膝關節(jié)評分

兩組患者術前Lysholm膝關節(jié)評分比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組與對照組組內(nèi)術前、術后1個月、術后5個月各時間點Lysholm膝關節(jié)評分均逐漸升高(P<0.05)；觀察組術后1個月及術后5個月Lysholm膝關節(jié)評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 手術前后兩組患者Lysholm膝關節(jié)評分比較 (分)

2.2 兩組患者IKDC評分

兩組患者術前IKDC評分比較無明顯差異(P>0.05)；觀察組與對照組組內(nèi)術前、術后1個月、術后5個月各時間點IKDC評分均逐漸升高(P<0.05)；觀察組術后1個月及術后5個月IKDC評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 手術前后兩組患者IKDC評分比較 (分)

2.3 術后5個月兩組Ikeuchi膝關節(jié)評級比較

觀察組患者術后5個月Ikeuchi膝關節(jié)評級優(yōu)良率80.85%高于對照組68.75%(P<0.05)，見表3。

表3 術后5個月兩組Ikeuchi膝關節(jié)評級比較

3 討 論

脛骨平臺髁間棘骨折可由車禍、運動外傷導致，隨著機動車入戶率增高，脛骨平臺髁間棘骨折發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[10]。臨床治療脛骨平臺髁間棘骨折常采用切開復位固定手術。但部分患者因傳統(tǒng)復位手術方法作用局限，術后膝關節(jié)穩(wěn)定性受不同程度影響，造成跛行及膝關節(jié)屈伸功能異常、活動范圍受限，甚至出現(xiàn)創(chuàng)口感染并發(fā)癥[11]。因此，關節(jié)鏡下空心釘固定微創(chuàng)術為臨床治療脛骨平臺髁間棘骨折提供新的途徑[12]。

常見固定脛骨平臺髁間棘骨折方式有縫線、空心螺釘、鋼絲、克氏針、鉚釘、錨釘[13]。其中空心螺釘具有生物形容性良好、固定牢靠、操作方便、用時短的優(yōu)勢，現(xiàn)廣泛應用于臨床治療脛骨平臺髁間棘骨折[14]。關節(jié)鏡是一種直徑5 mm左右的內(nèi)窺鏡，手術時植入到患者關節(jié)內(nèi)，于顯示器上呈現(xiàn)出清晰視野。關節(jié)鏡下視野幾乎囊括關節(jié)內(nèi)所有部位，比直接切開的開放性手術更全面，經(jīng)放大后的圖像更清晰，讓臨床醫(yī)師詳細評估患者骨折情況，準確找到骨折受創(chuàng)部位[15]。另外，關節(jié)鏡下切口小，可避免手術中暴露患者關節(jié)腔，降低手術感染、出血風險，有助于進行骨折復位與固定[16]。再者，在關節(jié)鏡輔助下，術后形成疤痕較小，不影響關節(jié)外部美觀，適用于前后交叉韌帶損傷、半月板損傷、關節(jié)軟骨損傷、骨性關節(jié)炎等多種疾病的診斷與治療[17]。

本研究探討在關節(jié)鏡輔助下行空心釘固定術對脛骨平臺髁間棘骨折患者的近期手術療效及關節(jié)功能恢復效果。結果顯示，觀察組患者術后骨性愈合良好，Lysholm膝關節(jié)評分與IKDC評分較術前均明顯升高，表明關節(jié)鏡下空心釘固定術能治療脛骨平臺髁間棘骨折。觀察組與對照組組內(nèi)術前、術后1個月、術后5個月等時間點Lysholm膝關節(jié)評分、IKDC評分均逐漸升高，且明顯高于對照組，表明關節(jié)鏡下空心釘固定術能促進患者膝關節(jié)功能恢復，提高患者日?；顒幽芰ΑＳ^察組患者術后5個月Ikeuchi膝關節(jié)評級優(yōu)良率高于對照組，表明關節(jié)鏡輔助空心釘固定術近期療效較傳統(tǒng)切開復位術治療更佳。但此種方法并不適用于全部脛骨平臺髁間棘患者，由于空心釘旋入時深度不易掌握，對于部分骨折塊不完整患者而言不適用。

綜上所述，關節(jié)鏡輔助空心釘固定術治療效果顯著，可以促進膝關節(jié)功能活動恢復、改善患者術后生活質(zhì)量，增強患者術后康復信心。