廖院平 劉典英 溫小鳳 呂上函

阿爾茨海默?。ˋD）是一種嚴(yán)重的神經(jīng)退行性疾病，以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和記憶缺失為主要癥狀，發(fā)病以老年人群為主，且隨著年齡的增長(zhǎng)而提高[1-2]。AD 不但嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和主觀幸福感，還給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。目前臨床針對(duì)AD 尚無(wú)特效治療藥物[5]，為延緩患者的病情進(jìn)展，非藥物治療手段日益得到重視。認(rèn)知功能訓(xùn)練通過(guò)改變個(gè)體已經(jīng)存在的認(rèn)知思維模式來(lái)影響其的行為水平，旨在延緩患者感知能力的衰退及提高生活質(zhì)量，是AD 重要的干預(yù)手段[6]。作業(yè)療法通過(guò)有目的的選擇作業(yè)活動(dòng)為治療手段，可最大限度地改善患者的自理能力、工作能力和參與社會(huì)活動(dòng)的能力等，在腦血管疾病及其后遺癥的康復(fù)中較為常用[7-8]。本研究對(duì)認(rèn)知功能訓(xùn)練聯(lián)合作業(yè)療法干預(yù)AD 的有關(guān)情況進(jìn)行分析，以期為臨床治療提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月-2019 年9 月本院收治的86 例AD 患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)病學(xué)》中AD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②精神狀態(tài)穩(wěn)定；③具有基本的溝通能力。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能障礙及嚴(yán)重代償功能障礙；②聽(tīng)力障礙或感覺(jué)性失語(yǔ)；③既往腦血管等神經(jīng)系統(tǒng)疾病遺留功能障礙；④凝血功能障礙；⑤精神類疾?。虎迱盒阅[瘤。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組43 例。直系親屬對(duì)本研究相關(guān)情況清楚知曉，同意參加并簽署知情同意書(shū)，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組患者均采用鹽酸多哌齊（生產(chǎn)廠家：陜西方舟制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030583，規(guī)格：5 mg/片）治療，2 片/次，1 次/d，口服。

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容為：護(hù)理人員經(jīng)常查看和關(guān)心患者，著重觀察其軀體癥狀，并加強(qiáng)心率、體溫、呼吸、血壓四大生命體征的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良情況。堅(jiān)持送藥到口，并監(jiān)督其服下，避免誤服、多服、漏服等現(xiàn)象。指導(dǎo)家屬關(guān)懷和鼓勵(lì)患者，日常耐心的給予其陪伴和照護(hù)，切忌過(guò)多指責(zé)。定期舉辦AD 健康知識(shí)講座，為患者和家屬提供咨詢、電話回訪以及網(wǎng)絡(luò)交流等形式的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，保障患者的康復(fù)需要等。

1.2.3 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知功能訓(xùn)練聯(lián)合作業(yè)療法，具體內(nèi)容如下，（1）認(rèn)知功能訓(xùn)練，①注意力訓(xùn)練：根據(jù)患者喜好和病情程度，選擇難度相對(duì)應(yīng)的棋牌游戲或手工訓(xùn)練等項(xiàng)目，并根據(jù)其個(gè)性特征進(jìn)行引導(dǎo)，促進(jìn)其參與的積極性。②記憶力訓(xùn)練：以患者喜歡的照片、飾物或日常生活中經(jīng)常接觸的物品作為道具，先讓患者觀看30 s，并反復(fù)告知物品的名字，以加深其印象，間隔3～5 min后再次拿出物品讓患者念出名字或指認(rèn)，強(qiáng)化其記憶。③執(zhí)行功能訓(xùn)練：讓患者計(jì)算簡(jiǎn)單的加減乘除，也可以利用生活中一些買(mǎi)賣物品的場(chǎng)景讓患者應(yīng)對(duì)，每次提問(wèn)后注意給患者2 min 左右的思考時(shí)間，鼓勵(lì)患者在紙上書(shū)寫(xiě)答案，若答案正確則給予其夸獎(jiǎng)，若答案錯(cuò)誤則要求再次思考，也可適當(dāng)進(jìn)行引導(dǎo)；鼓勵(lì)患者在家屬的配合下自主表達(dá)內(nèi)心的想法和觀點(diǎn)，并就一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題，如熱門(mén)的新聞事件或身邊發(fā)生的某件事等，進(jìn)行分析和判斷，改善其語(yǔ)言組織能力。④知覺(jué)功能訓(xùn)練：培養(yǎng)患者對(duì)時(shí)間的感知能力，學(xué)會(huì)辨別春夏秋冬四季和晝夜；教會(huì)患者辨認(rèn)病房里擺放的或日常生活中經(jīng)常接觸的物品，如墻壁上的圖案、標(biāo)志物或字體較大的鐘表等；詳細(xì)記錄患者每日需要做的事情或需要進(jìn)行的活動(dòng)，如按時(shí)作息、適當(dāng)分擔(dān)家務(wù)等；引導(dǎo)患者自己安排每日活動(dòng)，在外出時(shí)囑其記憶路線，但切記勿讓其一個(gè)人外出；訓(xùn)練患者對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)的識(shí)別能力，如將一些特征明顯的物品放置在患者面前，先讓其熟悉3～5 min，然后再將物品放置在其活動(dòng)區(qū)域內(nèi)，增強(qiáng)其對(duì)定向地點(diǎn)的記憶能力。上述訓(xùn)練均為30 min/次，5 次/周，住院期間由護(hù)理人員指導(dǎo)執(zhí)行，出院后由家屬配合執(zhí)行，各項(xiàng)目均遵循循序漸進(jìn)的原則，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，總干預(yù)時(shí)間為3 個(gè)月。（2）作業(yè)療法，包括擦拭一定高度的摩擦板、推滾圓筒、插木釘、捏揉橡皮泥、揉面團(tuán)、揀小物品，如黃豆、綠豆等訓(xùn)練。30 min/次，5 次/周，住院期間由護(hù)理人員督促患者執(zhí)行，出院后由家屬監(jiān)督執(zhí)行，總干預(yù)時(shí)間為3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察比較兩組護(hù)理前后認(rèn)知功能，認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）于患者入院時(shí)及護(hù)理3 個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括回憶力、記憶力、定向力、語(yǔ)言理解、注意與計(jì)算5 個(gè)維度，總分30 分，得分越高代表患者認(rèn)知功能越好[10-11]。（2）觀察比較兩組護(hù)理前后智力情況和日常生活能力，智力情況采用長(zhǎng)谷川癡呆患者量表（HDS）于入院時(shí)及3 個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共含有11 道題目，總分32.5 分，得分越高代表智力越好；日常生活能力采用阿爾茨海默病日常生活量表（ADCS-ADL）于入院時(shí)及護(hù)理3 個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)，共19 個(gè)條目，總分0～54 分，得分越高代表日常生活能力越好[12]。（3）觀察比較兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量，采用世界衛(wèi)生組織編制的生活質(zhì)量量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）于入院時(shí)及3 個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域四項(xiàng)，各領(lǐng)域得分均轉(zhuǎn)換為百分制，得分越高代表生活質(zhì)量越好[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組中男17 例，女26例；年齡57～83 歲，平均（68.62±9.13）歲；病程1～7 年，平均（3.21±0.93）年；患者病情程度依據(jù)長(zhǎng)谷川癡呆量表（Hastgawa dementia scale，HDS）判定[10]，輕度23 例，中度20 例；文化水平：小學(xué)7 例，初中10 例，中專12 例，高中9 例，大專級(jí)以上5 例。對(duì)照組中男16 例，女27 例；年齡56～85 歲，平均（68.95±9.56）歲；病程1～6 年，平均（3.15±0.90）年；病情程度：輕度22 例，中度21 例；文化水平：小學(xué)6 例，初中11 例，中專13 例，高中8 例，大專級(jí)以上5 例。兩組年齡、性別等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組護(hù)理前后認(rèn)知功能比較 護(hù)理前，兩組MMSE 各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組MMSE 各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后認(rèn)知功能比較[分，（）]

表1 兩組護(hù)理前后認(rèn)知功能比較[分，（）]

2.3 兩組護(hù)理前后智力情況和日常生活能力比較 護(hù)理前，兩組HDS、ADCS-ADL 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組HDS、ADCS-ADL 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較 護(hù)理前，兩組WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組護(hù)理前后智力情況和日常生活能力比較[分，（）]

表2 兩組護(hù)理前后智力情況和日常生活能力比較[分，（）]

表3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較[分，（）]

表3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較[分，（）]

3 討論

關(guān)于AD 的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，大多數(shù)觀點(diǎn)都傾向于與大腦皮質(zhì)彌散性萎縮、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Tau 蛋白聚集和神經(jīng)細(xì)胞外β 淀粉樣蛋白異常沉積有關(guān)[14]。病變初始階段，患者主要表現(xiàn)出認(rèn)知功能的持續(xù)下降，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)生活能力和肢體功能的不可逆性下降，給生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[15-16]。AD 目前尚無(wú)法通過(guò)藥物進(jìn)行根治，以乙酰膽堿酯酶抑制劑為主的藥物多是通過(guò)改善神經(jīng)傳遞來(lái)刺激腦細(xì)胞而改善患者病情，但獲得的療效有限，且副作用大[17-18]，部分患者難以耐受。因此，越來(lái)越多的非藥物方法被應(yīng)用到AD 的治療中。

認(rèn)知功能訓(xùn)練是針對(duì)AD 患者藥物治療的一種替代選擇，涵蓋認(rèn)知功能訓(xùn)練、語(yǔ)言及計(jì)算能力訓(xùn)練、生活自理能力訓(xùn)練等內(nèi)容，整個(gè)訓(xùn)練中都強(qiáng)調(diào)以患者為中心，且訓(xùn)練方式多樣化，在日常生活中可隨意開(kāi)展，操作性極強(qiáng)。通過(guò)認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)AD 患者進(jìn)行言語(yǔ)刺激、行為引導(dǎo)和日常生活能力干預(yù)，可有效激活腦干的上行系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng)，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能的恢復(fù)和損傷組織的修復(fù)[19]，從而緩解患者的認(rèn)知損傷，并增強(qiáng)機(jī)體執(zhí)行力。

作業(yè)療法是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中較為常用的康復(fù)治療技術(shù)，其內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)以患者為中心，根據(jù)患者的功能障礙情況結(jié)合興趣愛(ài)好制定干預(yù)方案，以最大限度地改善和恢復(fù)軀體、心理等方面的功能，而提高其生活質(zhì)量，幫助其回歸家庭和社會(huì)[20-21]。作業(yè)療法在實(shí)施過(guò)程中以患者自身的主動(dòng)活動(dòng)為主，在AD 患者中應(yīng)用可有效促進(jìn)其肢體功能和協(xié)調(diào)性的恢復(fù)，幫助患者恢復(fù)獨(dú)立生活的能力，從而改善生活質(zhì)量。

本研究中，對(duì)照組在藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知功能訓(xùn)練配合作業(yè)療法，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)理前，兩組患者的認(rèn)知功能、智力情況、日常生活能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組認(rèn)知功能、智力情況、日常生活能力及生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AD 患者雖是以認(rèn)知功能下降為主，但仍會(huì)給日常生活能力和社會(huì)交往能力等方面造成輕重不一的影響。因此，對(duì)于AD 患者不應(yīng)只注重某單一功能障礙的訓(xùn)練，應(yīng)從整體出發(fā)。認(rèn)知功能訓(xùn)練聯(lián)合作業(yè)療法從多個(gè)角度對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行干預(yù)，較好的保障了訓(xùn)練的全面性，患者認(rèn)知水平及日常生活能力得以明顯進(jìn)步，生活質(zhì)量也隨之提升。

綜上所述，認(rèn)知功能訓(xùn)練聯(lián)合作業(yè)療法可有效改善AD 患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，并提升生活質(zhì)量，值得推廣。