熊歡 張平峰 孫勝 羅洪亮 謝俊峰

早期胃上部癌是指胃底、賁門及胃體上部的癌腫，全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃是治療此類患者的常用手術(shù)方式，但全胃切除術(shù)后會引起鐵和維生素B12吸收減少、進食量下降，降低患者生存質(zhì)量[1-2]。有研究顯示，對于早期胃上部癌患者行全胃切除術(shù)與保留遠端胃的雙通道重建術(shù)，均可根治性切除腫瘤，且術(shù)后5 年生存率無明顯差異[3]。但胃癌術(shù)后患者會因胃貯存功能降低而出現(xiàn)食物攝入量減少等器質(zhì)性變化，還會出現(xiàn)吸收、消化脂肪能力下降等功能變化，影響胃腸道免疫功能與營養(yǎng)狀況，降低體質(zhì)量，甚至誘發(fā)營養(yǎng)不良，不利于患者遠期預(yù)后恢復(fù)[4-5]。本研究旨在分析不同消化道重建方式治療早期胃上部癌效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2017 年5 月-2019 年6月接診且擬行手術(shù)治療的82例早期胃上部癌患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①TNM 分期為Ⅱ期；②經(jīng)MRI、CT 等檢查確診為胃上部癌；③術(shù)前未接受化學(xué)治療與放射治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾?。虎诤喜⒘馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移；③凝血功能異常；④肝、腎等重要臟器功能不全；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥自身免疫系統(tǒng)疾病。將患者按隨機數(shù)字表法分為A 組和B 組，每組41 例。患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 B 組行常規(guī)全胃切除，術(shù)中行食管-空腸Roux-en-Y 吻合，具體為氣管插管全麻，自上腹正中做一切口，將胃提出腹腔外，分離系膜前葉與橫結(jié)腸中段大網(wǎng)膜，于賁門口上約3 cm 處做荷包，切除全胃，并對其周圍淋巴結(jié)清掃，縫合十二指腸殘端，行食管-空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，清洗腹腔，常規(guī)置入引流管，關(guān)閉切口。A 組行近端胃根治性切除，保留遠端胃，術(shù)中行雙通道重建手術(shù)：麻醉、入路與B 組相同。將胃提出腹腔外，將近端胃切除后，對胃周淋巴結(jié)清掃，縫合十二指腸殘端，在距離Treitz 韌帶約10 cm 處切斷空腸，閉合遠端空腸，在距離其3 cm 位置按照Rouxen-Y 術(shù)式行食管-空腸吻合，在食管空腸吻合口下15～20 cm 處實施空腸-殘胃側(cè)側(cè)吻合。完成后，在距離該吻合口約50 cm 處按照Roux-en-Y 術(shù)式行空腸-空腸吻合。清洗腹腔，常規(guī)置入引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)前后營養(yǎng)狀況。分別采集兩組術(shù)前和術(shù)后6 個月空腹靜脈血5 mL，行10 min 的3 000 r/min 離心操作，取上清液，測定總蛋白、血紅蛋白、白蛋白水平。（2）比較兩組的生存質(zhì)量，術(shù)前、術(shù)后6 個月，以Spitzer 評分量表評估兩組生存質(zhì)量，包括支持、日常生活、健康、活動、精神等，每項分值為0～2分，總分為10 分，分值高低與生存質(zhì)量呈正相關(guān)。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月的體質(zhì)量。（4）觀察比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括反流性食管炎、吻合口瘺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A 組女14 例，男27 例；年齡22～73 歲，平均（64.21±3.42）歲；分化狀況：高分化10 例，中分化19 例，低分化11 例，未分化1 例。B 組女16 例，男25 例；年齡23～77 歲，平均（64.35±3.44）歲；分化狀況：高分化11 例，中分化18 例，低分化10 例，未分化2 例。兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)狀況比較 術(shù)前，兩組的血紅蛋白、總蛋白、白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，A 組總蛋白、血紅蛋白、白蛋白水平均高于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組的生存質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組的生存質(zhì)量各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，A 組的健康、支持、日常生活、活動及精神評分均高于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)狀況比較[g/L，（）]

表1 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)狀況比較[g/L，（）]

表2 兩組的生存質(zhì)量比較[分，（）]

表2 兩組的生存質(zhì)量比較[分，（）]

2.4 兩組的體質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，A 組的體質(zhì)量大于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的體質(zhì)量比較[kg，（）]

表3 兩組的體質(zhì)量比較[kg，（）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%（2/41），均為吻合口瘺，B 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%（4/41），包括吻合口瘺3 例，反流性食管炎1 例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.180，P=0.396）。

3 討論

胃上部癌是指胃底、賁門及胃體上部的癌腫，具有癥狀隱匿、解剖部位特殊、惡性程度高、病程短、預(yù)后差等特點，為延長患者生存期臨床多行手術(shù)治療[6-8]。全胃切除術(shù)是治療早期胃上部癌常用術(shù)式，操作簡便，可徹底切除癌灶與胃周圍淋巴結(jié)，避免淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并聯(lián)合食管-空腸吻合實施消化道重建，發(fā)揮代胃功能，改善預(yù)后[9-10]。但因全胃切除術(shù)破壞了消化道的完整性與連續(xù)性，導(dǎo)致患者胃部分泌消化液與貯存、混合食物功能喪失，對食物攝入與消化吸收造成不良影響，易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并引起反流性食管炎、進食困難等后遺癥，降低患者生存質(zhì)量[11-14]。此外，全胃切除術(shù)者會喪失正常的食物儲器與幽門括約肌功能，術(shù)后容易發(fā)生早飽感，單餐進食量會相應(yīng)減少，食物排空過快，會造成傾倒綜合征發(fā)生比例增加，對患者術(shù)后全身營養(yǎng)狀況造成嚴(yán)重影響。

因早期胃上部癌淋巴轉(zhuǎn)移率較低，可行將部分遠端胃保留的雙通道重建術(shù)治療，有效預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)維生素B12缺乏與貧血現(xiàn)象，減少術(shù)后反流發(fā)生[15-16]。本研究結(jié)果顯示，A 組總蛋白、血紅蛋白、白蛋白水平、健康、支持、日常生活、活動及精神評分、體質(zhì)量均高于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示近端胃根治性切除，保留遠端胃的雙通道重建手術(shù)治療早期胃上部癌效果優(yōu)于常規(guī)全胃切除聯(lián)合食管-空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)。雙通道重建手術(shù)中將部分胃腺體保留，能維持胃與近端小腸分泌的胃促生長素，促進食欲，增加患者食物攝入量；術(shù)中縫合十二指腸殘端后，將遠端空腸閉合，再行食管-空腸吻合，增加食物容量，防止患者出現(xiàn)食物排空過快現(xiàn)象，降低傾倒綜合征發(fā)生風(fēng)險[17-19]。經(jīng)小腸環(huán)形圈的循環(huán)功能，食物會在空腸袢內(nèi)循環(huán)后分別進入降袢與升袢空腸內(nèi)，可刺激腸壁加快腸管蠕動，并可將食物從降袢空腸推擠至升袢，形成循環(huán)，可延長食物停留于上消化道時間，使食物進入小腸速度降低，利于食物消化，更好地吸收營養(yǎng)物質(zhì)?？漳c貯袋具有抗反流屏障和混合、儲存、延遲食物排空功能，對正常消化功能可起到一定維持作用，利于術(shù)后營養(yǎng)狀況改善，提高體質(zhì)量，改善生存質(zhì)量。

綜上所述，近端胃根治性切除，保留遠端胃的雙通道重建手術(shù)治療早期胃上部癌與常規(guī)全胃切除聯(lián)合食管-空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)相比，能提高術(shù)后營養(yǎng)狀況、體質(zhì)量與生存質(zhì)量，且安全性較高，利于改善預(yù)后，具有較高的推廣價值。