陳麗娜 張立軍

急性閉角型青光眼是眼科急癥之一，如果治療不及時(shí)會(huì)對(duì)視神經(jīng)造成不可逆的損傷，是常見致盲性眼科疾病[1]。目前治療急性閉角型青光眼的手段有藥物、手術(shù)、激光[2-3]，若藥物及激光無法控制則需要手術(shù)治療，小梁切除術(shù)降低眼壓療效顯著，但是術(shù)后存在淺前房及瘢痕化的問題，目前超聲乳化手術(shù)治療急性閉角型青光眼術(shù)后并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效好，常作為首選治療方式。近年來隨著新型超聲乳化儀的出現(xiàn)，切口的大小由原來傳統(tǒng)手術(shù)方式的2.8～3.2 mm 減小至1.8 mm，手術(shù)切口小，損傷輕。本研究將1.8 mm 微切口超聲乳化吸除術(shù)應(yīng)用于閉角型青光眼手術(shù)中，觀察它的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2019 年1 月來本院就診的急性閉角型青光眼患者80 例（80 眼），入院后靜點(diǎn)甘露醇，局部點(diǎn)降眼壓藥水，54 只眼眼壓降低至20 mm Hg，19 只眼眼壓降低至30～60 mm Hg，7 只眼眼壓大于60 mm Hg。納入標(biāo)準(zhǔn)：眼內(nèi)無活動(dòng)性出血及炎癥；無糖尿病病史；合并白內(nèi)障。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心臟疾病、神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病無法耐受手術(shù)者；全身免疫系統(tǒng)疾病患者。將患者隨機(jī)分為A 組和B 組，各40 例（40 眼）。患者對(duì)本研究知情同意且已簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 A 組采用1.8 mm 微切口超聲乳化吸除術(shù)，B 組采用傳統(tǒng)3.0 mm 小切口超聲乳化吸除術(shù)，均由同一位眼科醫(yī)師完成入組患者手術(shù)。步驟具體如下：（1）術(shù)前1 h 全身靜點(diǎn)甘露醇，復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)3 次術(shù)眼，奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3 次；（2）于角膜緣2：30 點(diǎn)位做側(cè)切口，前房注入粘彈劑，角膜11 點(diǎn)位做主切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層晶狀體，超聲乳化儀乳化吸出晶狀體核，I/A 注吸殘余皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑，植入人工晶狀體，調(diào)位人工晶體至正位，吸除前房和囊袋內(nèi)粘彈劑，水密角膜切口，確認(rèn)切口無滲漏，包眼，返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組有效超聲時(shí)間（EPT）、平均超聲能量（AVE），術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月的眼壓、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、角 膜 厚 度、散 光 情 況。（1）正常眼壓范圍是10～21 mm Hg；（2）AVE 是指超聲乳化能量的平均值，數(shù)值越低對(duì)眼內(nèi)損傷越低；（3）根據(jù)術(shù)中超聲乳化系統(tǒng)屏幕上顯示數(shù)據(jù)記錄下平均超聲能量及超聲乳化時(shí)間，EPT=超聲乳化時(shí)間（s）×平均超聲能量（%），數(shù)值越低對(duì)眼內(nèi)損傷越低；（4）正常的成年人平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為2 500～3 000 個(gè)/mm2；（5）正常角膜中央厚度540～570 mm；（6）角膜散光與視力及患者主觀感受呈負(fù)相關(guān)，越小越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組的年齡、性別、眼壓及視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的性別、年齡、眼壓、視力比較

2.2 兩組術(shù)后BCVA 比較 兩組術(shù)后1 d、1 周、1個(gè)月、3 個(gè)月的矯正視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后眼壓比較 兩組術(shù)后1 d、1 周、1個(gè)月、3 個(gè)月的眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組術(shù)后BCVA比較（）

表2 兩組術(shù)后BCVA比較（）

表3 兩組術(shù)后眼壓比較[mm Hg，（）]

表3 兩組術(shù)后眼壓比較[mm Hg，（）]

2.4 兩組EPT、AVE 比較 A 組的AVE 低于B 組，EPT 短于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組AVE和EPT比較（）

表4 兩組AVE和EPT比較（）

2.5 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 術(shù)前，兩組角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月的角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)均低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組手術(shù)前后角膜厚度比較 兩組術(shù)前角膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.23，P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d、1 周角膜厚度均高于術(shù)前，且B 組均高于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組術(shù)后1、3 個(gè)月的角膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

2.7 兩組散光情況比較 兩組術(shù)前散光比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月，兩組SIA 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，B 組SIA 明顯高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表5 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較[個(gè)/mm2，（）]

表5 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較[個(gè)/mm2，（）]

表6 兩組手術(shù)前后角膜厚度比較[μm，（）]

表6 兩組手術(shù)前后角膜厚度比較[μm，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

表7 兩組散光情況比較（）

表7 兩組散光情況比較（）

3 討論

原發(fā)性急性閉角型青光眼是一種嚴(yán)重的致盲性疾病，是指前房擁擠、周邊虹膜和小梁網(wǎng)發(fā)生接觸，堵塞房水外流的一種青光眼類型，在亞洲人群中最為常見[4-5]。主要危險(xiǎn)因素包括：年齡增長、女性、亞洲人種及遺傳因素等[6-9]。近年來隨著檢查儀器及測量方法的進(jìn)步，越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)：眼前段結(jié)構(gòu)狹窄、短眼軸、遠(yuǎn)視、晶狀體拱高增加（晶狀體較厚或晶狀體位置前移）、周邊虹膜肥厚、前房寬度小、前房面積小等均為急性閉角型青光眼的危險(xiǎn)因素[10-11]。急性閉角型青光眼根據(jù)臨床發(fā)展規(guī)律分為臨床發(fā)展前期、前驅(qū)期、急性發(fā)作期、間歇緩解期慢性期和絕對(duì)期，急性發(fā)作期的治療方法是快速降低眼壓，解除瞳孔阻滯，近年來臨床醫(yī)生越來越關(guān)注晶狀體在原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制中的作用，有研究表明，單純白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)能完全解除瞳孔阻滯及房角擁擠，從而安全有效的解決藥物無法控制的原發(fā)性閉角型青光眼，改善患者視力[12-13]。有研究表明，透明晶狀體摘除可以替代虹膜周邊切除術(shù)，作為原發(fā)性閉角型青光眼的一線治療方式[14]。目前越來越多的臨床醫(yī)生推薦急性閉角型青光眼發(fā)作期盡可能行晶狀體摘除術(shù)，若術(shù)后眼壓不能控制再行濾過性手術(shù)。在原發(fā)性急性閉角型青光急性發(fā)作期因角膜水腫、前房淺、晶狀體懸韌帶松弛等原因都增加了超乳手術(shù)難度[15]，因急性發(fā)作術(shù)后炎癥反應(yīng)較正常超聲乳化嚴(yán)重，恢復(fù)時(shí)間長，近幾年隨著超聲乳化技術(shù)和超聲液流管理系統(tǒng)的提升以及超薄人工晶體的出現(xiàn)，微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。很多研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障切口縮小，前房穩(wěn)定性更好，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)源性角膜散光小[16]。

本研究將急性閉角型青光眼患者隨機(jī)分為兩組，A 組采用1.8 mm 切口超乳，B 組采用3.0 mm切口超乳組。兩組術(shù)后各個(gè)時(shí)間段的眼壓和視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組EPT 短于B 組，AVE 低于B 組（P＜0.05）。急性閉角型青光眼本身眼軸短、前房淺，術(shù)中粘彈劑容易溢出，前房穩(wěn)定性差，虹膜易脫出，可能需要反復(fù)前房注射粘彈劑，增加手術(shù)操作時(shí)間，采用1.8 mm 切口后因切口變小，粘彈劑溢出明顯減少，避免反復(fù)操作，同時(shí)也減少了在超乳和注吸過程中灌注液的外流，而使晶狀體核跟隨性增加，超聲乳化時(shí)間縮短。這與Wang 等[17]在對(duì)小切口超聲乳化治療白內(nèi)障的臨床研究中結(jié)果相同，目前大部分的研究結(jié)果顯示微切口白內(nèi)障和普通切口白內(nèi)障無論在短期及長期觀察角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及丟失率均無明顯差異[18]，角膜內(nèi)皮的丟失與手術(shù)中灌注液的沖刷、超聲乳化能量、超聲乳化的時(shí)間、手術(shù)器械的損傷有關(guān)，本研究患者手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成，避免了手術(shù)器械及超乳平面設(shè)計(jì)的影響，急性閉角型青光眼本身就會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，角膜內(nèi)皮細(xì)胞更容易受損，在本研究A 組EPT 短于B 組，AVE 低于B 組（P＜0.05），B 組角膜內(nèi)皮損傷比A 組大，A組術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1.8 mm微切口超聲乳化吸除術(shù)在治療急性閉角型青光眼發(fā)作期上有明顯的優(yōu)勢，對(duì)角膜內(nèi)皮損傷更小。此外本文也對(duì)角膜厚度進(jìn)行了比較分析，結(jié)果顯示，兩組術(shù)前和術(shù)后1、3 個(gè)月角膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后1 d、1 周的角膜厚度均高于術(shù)前，且B 組均高于A 組（P＜0.05）。白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫是很常見的并發(fā)癥，在急性閉角型青光眼中術(shù)后水腫更是常見，而且持續(xù)時(shí)間長，1.8 mm 切口小，超乳能量及時(shí)間短，對(duì)角膜損傷輕，角膜水腫消退的快一些，本研究結(jié)果顯示術(shù)后1 個(gè)月角膜水腫均消退。

角膜屈光力占整個(gè)眼球屈光力的3/4，超聲乳化手術(shù)切口位于角膜上，術(shù)源性的角膜散光直接影響術(shù)后裸眼視力恢復(fù)，是超聲乳化不可避免的問題，也受到越來越多的重視，術(shù)后角膜散光受角膜切口的位置、大小、形狀等影響，一般術(shù)后3 個(gè)月屈光狀態(tài)穩(wěn)定[19]。隨著超聲乳化手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，角膜切口越來越小，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前散光比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月，兩組SIA 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，B 組SIA 明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明微切口超乳會(huì)導(dǎo)致更小的角膜散光，而且角膜愈合速度更快。

綜上所述，1.8 mm 微切口超聲乳化吸除與傳統(tǒng)3.0 mm 小切口超聲乳化吸除術(shù)相比，患者術(shù)中超乳能量低、超乳時(shí)間短，而且能有效減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失、減輕手術(shù)源性散光，值得臨床推廣。