朱炳奇

半月板是人體膝關(guān)節(jié)的組成結(jié)構(gòu)之一，位于股骨髁間與脛骨平臺間，其對人體膝關(guān)節(jié)的功能、穩(wěn)定性發(fā)揮著重要的作用[1]。半月板損傷是常見的一種膝關(guān)節(jié)損傷，由于之前對半月板的了解不足，常用半月板切除術(shù)的方式進(jìn)行治療，雖然能夠起到一定的效果，但是多次研究發(fā)現(xiàn)半月板切除術(shù)后會引起膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生改變，增加各種退變性疾病的發(fā)生風(fēng)險[2]。隨著對半月板生理功能的不斷研究，目前半月板成形術(shù)逐漸成熟并取得滿意的效果[3]。本文為探討半月板成形術(shù)對膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月-2019 年8 月本院收治的膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者94 例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各47 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下檢查確診為半月板損傷；②精神、意識無障礙能夠配合完成研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有其他嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨損傷或骨關(guān)節(jié)退變；②合并心、腎、肺等器官功能嚴(yán)重障礙；③重要資料不全無法獲取后期跟蹤信息。患者及家屬知情并簽署本次研究的同意書，同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對照組采用半月板切除術(shù)治療，常規(guī)鋪巾消毒后實施硬膜外麻醉，在患者大腿近端安置止血帶，穿刺點選擇髕下前內(nèi)、外側(cè)，置入關(guān)節(jié)鏡，并向其注射濃度為0.9%的氯化鈉注射液。在關(guān)節(jié)鏡的輔助下觀察腔內(nèi)組織，借助藍(lán)鉗咬除患者的半月板，清除碎屑，或者可以切開患者半月板的體部、后角、前角進(jìn)行全部去除。清除完成后將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎屑、積液清洗干凈，放置引流管后加壓包扎。（2）研究組采用半月板成形術(shù)治療，常規(guī)鋪巾消毒后實施硬膜外麻醉，在患者大腿近端安置止血帶，穿刺點選擇髕下前內(nèi)、外側(cè)，置入關(guān)節(jié)鏡，并向其注射濃度為0.9%的氯化鈉注射液，借助關(guān)節(jié)鏡依次探查患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的組織、結(jié)構(gòu)、半月板的損傷位置、程度及形態(tài)等，確定損傷類型后將破損的邊緣應(yīng)用藍(lán)鉗咬除，殘端應(yīng)用刨削器進(jìn)行修整，將半月板組織寬度保留7 mm。對殘余的半月板進(jìn)行修剪，形成半月板的體部、后角、前角，盡量多保留其組織。清除完成后將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎屑、積液清洗干凈，放置引流管后加壓包扎。兩組患者在手術(shù)完成后給予相同的訓(xùn)練指導(dǎo)，以早活動、晚負(fù)重為原則，逐漸遞增活動量。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 Lysholm 評分 分別在術(shù)前、術(shù)后14 d 和3 個月應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分量表對兩組患者進(jìn)行分析，Lysholm 評分包括膝關(guān)節(jié)跛行、關(guān)節(jié)腫痛、承受、上下樓能力以及下蹲起立等項目，最后統(tǒng)計項目總分，總分越高表示患者的恢復(fù)情況越優(yōu)秀[4]。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能主觀量表（IKDC）評分 分別在術(shù)前、術(shù)后14 d 和3 個月應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能主觀評分量表（IKDC）對比兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，評分量表包括10 個項目，滿分為100 分，總分越高表示患者的恢復(fù)情況越優(yōu)秀[5]。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)HSS 量表評分 在術(shù)后3 個月應(yīng)用膝關(guān)節(jié)HSS 評分量表對比兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形以及穩(wěn)定性，滿分為100 分，總分越高表示術(shù)后患者的恢復(fù)情況越優(yōu)秀[6]。

1.3.4 遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能 在術(shù)后6 個月應(yīng)用Ikeuchi評價標(biāo)準(zhǔn)對比兩組患者的遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)秀：術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛或其他體征；良好：術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動正常，有輕微疼痛；一般：術(shù)后膝關(guān)節(jié)部分活動受限，伴有輕中度疼痛但可忍受；較差：術(shù)后各項指標(biāo)均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0 進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（）表示，組間進(jìn)行獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 對照組男26 例，女21 例；年 齡35～63 歲，平均（47.5±4.7）歲；病程0.2～15 個月，平均（7.5±2.3）個月；其中左膝受傷20 例，右膝受傷27 例。研究組男28 例，女19 例；年齡35～62 歲，平均（48.3±5.0）歲；病程0.3～14.7 個月，平均（7.2±2.5）個月；其中左膝受傷21 例，右膝受傷26 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者的Lysholm 評分對比 研究組術(shù)前Lysholm 評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但研究組術(shù)后14 d、3 個月的Lysholm評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者Lysholm評分對比[分，（）]

表1 兩組患者Lysholm評分對比[分，（）]

2.3 兩組患者的IKDC 評分對比 研究組術(shù)前、術(shù)后14 d 的IKDC 評分與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但研究組術(shù)后3 個月的IKDC 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者IKDC評分對比[分，（）]

表2 兩組患者IKDC評分對比[分，（）]

2.4 兩組患者術(shù)后的HSS 評分對比 術(shù)后3 個月，兩組患者的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性、總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后的HSS評分對比[分，（）]

表3 兩組患者術(shù)后的HSS評分對比[分，（）]

2.5 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能對比 研究組患者術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能對比 例（%）

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年患者發(fā)生半月板損傷在病理方面與中青年患者存在著一定的差異，中青年患者疾病的發(fā)生大多是暴力所致，而老年患者的發(fā)生大多是與半月板變性相關(guān)[8]。隨著年齡的增加，半月板的水分會逐漸減少，引起半月板厚度變薄、彈性降低，同時增加滑膜炎的發(fā)生，引起半月板粘連影響活動度，隨著彈性應(yīng)變、緩沖作用的不斷下降，最終引起半月板撕裂、磨損損傷的發(fā)生[9]。

下半月板切除術(shù)是臨床中治療半月板損傷應(yīng)用較早的手術(shù)方法，其能夠有效地緩解臨床癥狀，從而恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，達(dá)到一定的治療效果。但是隨著研究及長期的跟蹤回訪發(fā)現(xiàn)，患者在接受半月板切除術(shù)后，患者的脛、股骨間接觸面降低，導(dǎo)致負(fù)荷傳導(dǎo)受阻[10-11]。同時臨床研究發(fā)現(xiàn)半月板切除后，脛骨平臺與股骨髁間的壓力發(fā)生驟增，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退變速度增加，引起骨性關(guān)節(jié)炎提早出現(xiàn)，遠(yuǎn)期的預(yù)后較差[12]。隨著研究的不斷發(fā)展，臨床提出在治療半月板損傷的時候要盡量保留半月板組織，并將其前角、后角、體部修整成均存在，保證其外形、厚度與正常的半月板組織差異降低，因此近年來半月板成形術(shù)逐漸被臨床廣泛應(yīng)用[13]。

半月板成形術(shù)是對患者的病損部位進(jìn)行修復(fù)，最大可能的修復(fù)受損的半月板，實在不能滿足修補原則的損傷部分再給予切除[14]。同時在切除不能修復(fù)的半月板后，對殘余的半月板進(jìn)行修整重建，將其體部、前角以及后角三部分重新修正建立，使其形態(tài)盡可能地和原有的半月板保持相似性，該種手術(shù)有利于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持，降低退行性病變的發(fā)生[15]。同時臨床大量研究證實，半月板成形術(shù)后重建的軟骨接觸面能夠降低對半月板應(yīng)力的下降，從而降低發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎等退行性疾病的風(fēng)險。在關(guān)節(jié)鏡下實施半月板成形術(shù)，不僅可以有效地清除患者半月板的異常破損部分，還消除了因受損引起的臨床表現(xiàn)癥狀，促進(jìn)了短期癥狀的緩解；同時半月板成形術(shù)保留了半月板周圍游離緣的組織，對于患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)的功能改善起到有效的促進(jìn)作用[16]。通過本次的研究可以發(fā)現(xiàn)，對兩組患者應(yīng)用不同評分量表對膝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評分，研究組術(shù)后14 d、3 個月的Lysholm 評分均高于對照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后3 個月的IKDC 評分高于對照組（P＜0.05）；表示在膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療過程中，實施半月板成形術(shù)更有利于改善術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)的功能。

臨床研究指出，在進(jìn)行半月板成形術(shù)后，就算僅保留患者少量半月軟骨的邊緣，在一定程度上也能發(fā)揮半月板的作用，因為其保留了部分半月板的生理功能[17]。在半月板成形術(shù)中，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡能夠詳細(xì)的觀察患者半月板的損傷形態(tài)和范圍，從而確定半月板邊緣的保留范圍。通常保留半月板邊緣的范圍是在7 mm 左右，因此半月板邊緣保留過少會對半月板正常功能造成極大的影響[18]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后的疼痛程度相比沒有明顯的差異，但是研究組的功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性、總分均高于對照組；表示在膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療過程中，實施半月板成形術(shù)能夠更好的保留患者的膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)。同時在術(shù)后6 個月回訪患者，對其遠(yuǎn)期的功能恢復(fù)程度進(jìn)行對比，研究組患者術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）；進(jìn)一步證實了半月板成形術(shù)能夠更好的恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，延緩術(shù)后退行性病變的發(fā)生。同時在術(shù)后給予兩組患者一定康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)，能夠更有效地促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但是在手術(shù)中要注意的是，當(dāng)患者半月板的關(guān)節(jié)囊至脛骨平臺部位發(fā)生完全撕裂，引起半月板供血障礙時，不建議應(yīng)用半月板成形術(shù)，應(yīng)盡快實施半月板全切術(shù)，因此在術(shù)前要仔細(xì)地對患者的損傷程度進(jìn)行診斷[19-20]。

綜上所述，在半月板損傷的治療過程當(dāng)中，半月板成形術(shù)的治療效果理想，能夠更有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，更好地改善患者膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期功能，同時能夠提高患者關(guān)節(jié)的活動度，降低了對患者日常活動造成的影響，具有較高的應(yīng)用價值。但是研究也存在著樣本量小、研究指標(biāo)缺乏等缺點，在后期的研究中應(yīng)當(dāng)擴大樣本及研究指標(biāo)的選擇，使其結(jié)果數(shù)據(jù)更加詳細(xì)。