周裔

上尿路結(jié)石在泌尿外科中為常見疾病，輸入尿管軟鏡與針狀腎鏡行經(jīng)皮腎鏡是現(xiàn)在治療上尿路結(jié)石的主要方法，但治療效果尚存在一定的爭(zhēng)議[1]。輸尿管軟鏡通過尿道采用逆尿道進(jìn)入膀胱與輸尿管繼而進(jìn)入腎盂、腎盞進(jìn)行取石，不用擔(dān)心術(shù)中由于取石造成結(jié)石反流回腎臟；針狀腎鏡行經(jīng)皮腎鏡取石采用經(jīng)皮腎穿刺建立手術(shù)通道，放置內(nèi)鏡后進(jìn)入腎盞、腎盂，是目前治療上尿路結(jié)石的常用方式[2]。兩種手術(shù)方式均具有手術(shù)創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但二者也存在各自的問題[3]。因此，本次研究討論輸尿管軟鏡碎石術(shù)與針狀腎鏡行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石臨床治療效果對(duì)比，將得出的兩種微創(chuàng)手術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果進(jìn)行分析，意在為臨床工作中對(duì)上尿路結(jié)石手術(shù)治療時(shí)方案選擇提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年7 月-2018 年7 月本院收治的99 例上尿路結(jié)石患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=49）與研究組（n=50）。所有患者入院時(shí)均出現(xiàn)患側(cè)腎絞痛、活動(dòng)性血尿、局部放射痛、尿頻、尿急、尿痛、尿不盡等顯著臨床癥狀表現(xiàn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 檢查確診上尿路結(jié)石；②藥物排石治療效果不佳；③體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）效果不佳；④第四腰椎以上位置的上尿路結(jié)石；⑤結(jié)石直徑≤2 cm[4]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、肺等臟器疾??；②尿道、輸尿管狹窄無法進(jìn)行手術(shù)；③患有泌尿系統(tǒng)感染性疾病或處于泌尿系統(tǒng)感染時(shí)期；④無法耐受手術(shù)[5]。本研究已告知患者研究方法及目的并簽署同情同意書，且已經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用針狀腎鏡行PCNL 進(jìn)行手術(shù)，取截石位，行全身麻醉。常規(guī)消毒后進(jìn)行穿刺。針狀腎鏡結(jié)構(gòu)為由穿刺外鞘、針柄兩部分組成，穿刺外鞘采用中空的金屬鞘，外徑F4.2，內(nèi)徑F3.6，長(zhǎng)度12～17 cm，外鞘頭為斜面狀；針柄采用三通管。外鞘尾端采用螺旋接口方式與針柄相連接，三通管3 個(gè)接口分別連接液體灌注裝置、視頻導(dǎo)入光纖、200 μm 鈥激光光纖[6]。穿刺時(shí)選擇患者患側(cè)腋后線與第十二肋緣交叉點(diǎn)做進(jìn)鏡口，穿刺成功置入斑馬導(dǎo)絲后，擴(kuò)張通道，置針狀腎鏡，觀察視頻導(dǎo)入光纖傳輸?shù)膶?shí)時(shí)畫面同步觀察針道經(jīng)過組織結(jié)構(gòu)位置，找到結(jié)石后，穿刺外鞘尖端進(jìn)入目標(biāo)盞，連接鈥激光光纖，碎石操作，灌洗出結(jié)石，檢查結(jié)石殘留情況及活動(dòng)性出血，在患側(cè)輸尿管內(nèi)進(jìn)行雙J 管留置，退出鏡芯，置入腎造瘺管，縫合。

1.2.2 研究組 采用FURL 手術(shù)。患者術(shù)前1 周行膀胱鏡檢，做患側(cè)輸尿管雙J 管置入。術(shù)中麻醉后，取截石位，做尿道插入輸尿管鏡至膀胱，觀察輸尿管口位置，拔出雙J 管，經(jīng)患側(cè)輸尿管口進(jìn)行輸尿管導(dǎo)管插入，沿導(dǎo)管進(jìn)行輸尿管鏡插入，在輸尿管硬鏡直視下斑馬導(dǎo)絲插入腎盂后，沿導(dǎo)絲進(jìn)行輸尿管軟鏡置入，找出結(jié)石位置后退出導(dǎo)絲，進(jìn)行鈥激光碎石取石，觀察是否有殘留結(jié)石及活動(dòng)性出血情況。取出軟鏡及其他通路管，置入雙J 管，留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）在術(shù)前及術(shù)后1 d，抽患者空腹靜脈血10 mL，離心后取血清置入-80 ℃保存箱中待檢。檢測(cè)指標(biāo)包括①血清炎性因子：C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-10（IL-10）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），正常范圍分別為＜5 mg/L、（38.6±10.6）ng/mL、（4.0～10.0）×109/L；②氧化應(yīng)激指標(biāo)：丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD），正常范圍分別為（4.21±0.57）mmol/L、129～216 nmol/L；③應(yīng)激激素：皮質(zhì)醇（COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE），正常范圍分別為160～660 nmol/L、6～40 pg、125～310 ng/L。（2）術(shù)后1 周復(fù)查腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）或腹CT 評(píng)價(jià)結(jié)石碎石效果。結(jié)石清除率：術(shù)后復(fù)檢無殘留或殘留結(jié)石直徑小于3 mm，臨床癥狀消失，即為成功碎石清除；殘留結(jié)石直徑≥3 mm 為臨床意義的結(jié)石殘留。（3）術(shù)前與術(shù)后1 周行腎功能檢查。包括血清尿素（BUN）、血肌酐（Scr）、血清β2微球蛋白（β2-MG），正常范圍分別為2.86～7.14 mmol/L、44～132 μmol/L、2.14～4.06 mg/L。（4）比較兩組術(shù)后1 周并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組49 例患者，男30 例，女19 例；年齡32～62 歲，平均（49.42±5.11）歲；結(jié)石直徑1.12～2.00 cm，平均（1.64±0.24）cm；單純腎結(jié)石19 例，輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石17 例，腎盞多發(fā)結(jié)石11 例，單純輸尿管上段結(jié)2 例。研究組50 例患者，男31 例，女19 例；年齡31～63 歲，平均（48.59±4.33）歲；結(jié)石直徑1.10～2.00 cm，平均（1.51±0.16）cm；單純腎結(jié)石20 例，輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石15 例，腎盞多發(fā)結(jié)石10 例，單純輸尿管上段結(jié)石5 例。兩組患者的年齡、性別、結(jié)石直徑、結(jié)石位置對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組結(jié)石清除率比較 對(duì)照組患者的結(jié)石清除率為97.96%（48/49），研究組為96.00%（48/50），兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者腎功能各指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后各腎功能相關(guān)指標(biāo)與對(duì)照組對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.4 兩組手術(shù)前后炎性因子比較 術(shù)前，兩組患者炎性因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者IL-10、CRP、WBC 均顯著高于術(shù)前，但研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.5 兩組手術(shù)前后氧化應(yīng)激水平與應(yīng)激激素水平比較 術(shù)前，兩組患者氧化應(yīng)激水平與應(yīng)激激素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組MDA 水平均高于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后，兩組SOD 水平均低于術(shù)前，但研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后，兩組COR、ACTH、NE 水平均高于術(shù)前，但研究組ACTH、NE均低于對(duì)照組，COR 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.15，P=0.02），見表4。

表1 兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

表2 兩組手術(shù)前后炎性因子比較（）

表2 兩組手術(shù)前后炎性因子比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組術(shù)后比較，P＜0.05。

表3 兩組手術(shù)前后氧化應(yīng)激水平與應(yīng)激激素水平比較（）

表3 兩組手術(shù)前后氧化應(yīng)激水平與應(yīng)激激素水平比較（）

表3 （續(xù)）

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

上尿路結(jié)石的形成多與飲食結(jié)構(gòu)有一定的相關(guān)性，臨床癥狀多為陣發(fā)性疼痛、血尿等。若癥狀不能得到及時(shí)有效的糾正將會(huì)引發(fā)泌尿系統(tǒng)梗阻與腎積水，增加泌尿系腫瘤的發(fā)生率[7]。

以往的治療中多采用抗炎與排石溶解及外科手術(shù)的方式進(jìn)行治療，其中手術(shù)方式應(yīng)用最為廣泛[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的新技術(shù)應(yīng)用于這一領(lǐng)域的治療中。針狀腎鏡下行PCNL 術(shù)的特點(diǎn)在于創(chuàng)口下采用三通管的方式進(jìn)行直視下手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，進(jìn)行上方碎石時(shí)在高壓灌洗下將結(jié)石迅速排出，不受輸尿管條件限制，結(jié)石清除率高[9]。FURL 不需要進(jìn)行腎穿刺，通過人體尿道逆行進(jìn)入上輸尿管中，進(jìn)入腎盂?；颊呤艿降膿p傷小，機(jī)體痛苦小，且結(jié)石清除率也相對(duì)較高[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的結(jié)石清除率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證明兩種術(shù)式在清除結(jié)石的臨床效果中無顯著差異。BUN、Scr、β2-MG 在臨床中為評(píng)估腎功能的常用指標(biāo)，β2-MG 為小分子蛋白，其含量與腎小球的濾過性有直接的相關(guān)性，含量越低，患者腎臟受損情況越小[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后腎功能各指標(biāo)優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后兩組各腎功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種術(shù)式對(duì)腎臟的損傷均相對(duì)較小，是可行的碎石方案。

兩種方案在治療直徑≤2 cm 的碎石手術(shù)中結(jié)石清除率與腎功能損傷度均無顯著差異，證明兩種方式的治療效果確切，但相關(guān)研究中關(guān)于直徑≤2 cm結(jié)石治療仍存在爭(zhēng)議[12-13]。本次研究中在觀察結(jié)石清除率、腎功能等指標(biāo)的基礎(chǔ)上對(duì)炎性因子、氧化應(yīng)激以及應(yīng)激激素等血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，探討治療優(yōu)勢(shì)。炎性因子在機(jī)體受到損傷時(shí)與進(jìn)行應(yīng)激反應(yīng)釋放，患者肌體出現(xiàn)創(chuàng)面后，血液中WBC 的水平升高，CRP 進(jìn)行釋放，過多的CRP 導(dǎo)致患者出現(xiàn)炎癥性反應(yīng)，例如發(fā)熱、感染等癥狀[14]。IL-10 在CRP 進(jìn)行釋放時(shí)同時(shí)進(jìn)行生成釋放，參與免疫抑制與免疫調(diào)節(jié)，但過多的釋放會(huì)對(duì)患者的機(jī)體免疫能力進(jìn)行抑制，加重患者病情[15-16]。本研究中，研究組術(shù)后IL-10、CRP、WBC 水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明FURL 對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，炎性應(yīng)激反應(yīng)小，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道闡述一致。

氧化應(yīng)激以及應(yīng)激激素是機(jī)體在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的刺激性下，氧自由基與活用氮自由基等高分子活性物質(zhì)功能生成，過量的產(chǎn)物導(dǎo)致機(jī)體氧化能力與抗氧化能力失去平衡[17]。MDA 與SOD 在臨床中為比較常見的反映氧化應(yīng)激水平的指標(biāo)[18-19]。COR、ACTH、NE 為肌體應(yīng)激反應(yīng)腎上腺-下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)激活指標(biāo)的變化，表示機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組MDA 水平均高于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后，兩組SOD 水平均低于術(shù)前，但研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后，兩組COR、ACTH、NE 水平均高于術(shù)前，但研究組ACTH、NE均低于對(duì)照組，COR 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明FURL 術(shù)后對(duì)患者的應(yīng)激與炎性因子的影響低于PCNL，利于患者術(shù)后恢復(fù)。采用FURL 的研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，低于對(duì)照組的20.41%（P＜0.05），本研究結(jié)果顯示，在結(jié)石直徑≤2 cm 的碎石手術(shù)中采用FURL 術(shù)式患者的并發(fā)癥發(fā)生率低，更具有臨床推薦使用價(jià)值。分析其原因，與FUEL 避免了腎穿刺，減少對(duì)腎臟及腎臟周圍組織的損傷有一定的相關(guān)性。

綜上所述，F(xiàn)URL 與PCNL 均可有效治療上尿路結(jié)石，結(jié)石清除率與腎功能影響對(duì)比無顯著差異，但FURL 術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)患者炎性因子、氧化應(yīng)激以及應(yīng)激激素水平影響較小，更為推薦FURL 是治療上尿路結(jié)石較為理想的手術(shù)方式。