孫亭立

膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎是肝膽外科常見的急腹癥之一，其發(fā)病機(jī)制是膽囊結(jié)石發(fā)生嵌頓堵塞膽囊管，造成膽汁淤滯引發(fā)感染[1]。膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎是急性化膿性炎癥，發(fā)病期會給患者帶來較大的痛苦[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中視野清晰及操作精細(xì)等優(yōu)勢[3]。既往膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎因為膽汁淤滯、膽囊水腫充血張力較大抓持困難，且膽囊三角區(qū)呈冰凍樣改變[4]，加之炎癥會造成膽囊周圍組織的粘連，造成術(shù)中膽囊管、膽囊動脈分離操作困難[5]，如果處理不當(dāng)易造成膽道損傷和出血，所以既往認(rèn)為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎不適用腹腔鏡手術(shù)[6]，在急性期通常采取保守治療，待控制炎癥后擇機(jī)手術(shù)[7]。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用及手術(shù)操作者技術(shù)的進(jìn)步，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者行LC 治療已成常態(tài)[8]，并且取得了良好的治療效果，但目前對于行LC 的時機(jī)仍存在較大爭議[9]。本文就膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者不同時機(jī)行LC 治療的效果及安全性進(jìn)行探究，為臨床提供參考借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月-2019 年6 月在本院行LC 治療的64 例膽囊頸部結(jié)石伴急性膽囊炎患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見》中對應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；（2）經(jīng)B 超、CT 或MRI 檢查確診；（3）無全身性炎癥反應(yīng)綜合征；（4）無腹腔鏡手術(shù)禁忌者；（5）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及內(nèi)科疾病未能控制，達(dá)不到手術(shù)要求者。將發(fā)病72 h 內(nèi)行急診LC 治療的患者設(shè)為觀察組（n=33），將由于入院時間晚、行保守治療無效及前期手術(shù)條件不佳等因素導(dǎo)致在發(fā)病72 h 后行LC 治療的患者設(shè)為對照組（n=31）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)同意，患者及其家屬知情并同意參與研究。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后積極完善相關(guān)檢查，術(shù)前給予禁食（需要時進(jìn)行胃腸減壓）、糾正酸堿平衡及補充體液等常規(guī)治療，同時給予抗感染，解痙止痛治療；對于高齡患者可根據(jù)患者情況同時給予吸氧、心電監(jiān)測等治療；對于血糖水平或血壓水平高的患者需給予對癥治療，控制到正常水平內(nèi)。所有患者積極完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作，盡早行手術(shù)治療。（2）手術(shù)方法：術(shù)中采用氣管插管全麻。采用三或四孔法手術(shù)，氣腹形成后，臍下孔置入腹腔鏡進(jìn)行腹腔探查，排除合并肝臟、胃腸道、闌尾炎及滲出等疾病?；颊哳^高腳低右側(cè)高體位，探查膽囊結(jié)石嵌頓部位及Calot 三角區(qū)粘連情況，判斷是否可行LC 手術(shù)。確定可行LC 手術(shù)后，使用器械將粘連組織分離，盡量暴露膽囊三角。術(shù)中可見膽囊明顯腫大和漿膜水腫，膽囊多數(shù)被周圍組織和大網(wǎng)膜粘連包裹在內(nèi)，部分出現(xiàn)膽囊壞死。由于大部分患者膽囊三角區(qū)顯露不充分，且膽囊水腫、膽囊壁增厚、組織充血水腫變脆及膽囊張力高，無法用彈簧抓鉗穩(wěn)固的抓住，且為了膽道減壓，可在膽囊底部用電凝鉤切開膽囊底部開約5 mm 的孔進(jìn)行負(fù)壓引流，減輕膽囊壓力。必要時第一助手用彈簧抓鉗，抓緊底部后分離粘連至顯露膽囊三角，觀察膽囊與周圍組織的粘連及膽囊三角情況，根據(jù)患者的不同情況選擇性采用膽囊順行切除術(shù)、順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)及膽囊次全切除術(shù)。①膽囊順行切除術(shù)：對于膽囊三角容易分離者，先用分離鉗與電凝刀分離漿膜，然后將頸部結(jié)石慢慢推入膽囊內(nèi)，鈍性分離出膽囊動脈、膽囊管及膽總管，確認(rèn)膽囊三角后，結(jié)扎膽囊管及膽囊動脈，切除膽囊。②順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)：對于Calot 三角呈冰凍樣改變者，從膽囊后三角向外向下方向鈍性分離粘連，電凝分離膽囊至膽囊頸，確認(rèn)三管結(jié)構(gòu)，將膽囊管與膽囊動脈夾閉后離斷。③膽囊次全切除術(shù)：對于Calot 三角呈冰凍樣改變，首先仔細(xì)分離粘連，盡量充分顯露膽囊，若無法確認(rèn)膽囊三角，為避免膽管損傷，膽囊管及膽囊壺腹部可適當(dāng)延長保留。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)結(jié)局；對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門首次排氣時間）、術(shù)后并發(fā)癥（膽管損傷、膽瘺、穿刺口感染、發(fā)熱）發(fā)生情況、住院時間及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行處理分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男18 例，女15 例；年齡22～76 歲，平均（54.7±5.6）歲；WBC：（10～21）×109/L，平均（11.43±2.56）×109/L；中性粒細(xì)胞百分比：82%～95%，平均（88.45±6.43）%；膽囊大?。海?0～15）cm×（4～7）cm×（3～7）cm，平均（10.36±3.24）cm×（5.89±0.78）cm×（4.35±1.09）cm；囊壁厚：0.7～1.5 cm，平均（1.02±0.32）cm；膽總管直徑正常無結(jié)石。對照組男17 例，女14 例；年齡23～75 歲，平均（55.1±5.4）歲；WBC：（11～21）×109/L，平均（11.58±2.34）×109/L；中性粒細(xì)胞百分比：81%～94%，平均（87.97±5.45）%；膽囊大?。海?1～15）cm×（3～7）cm×（4～8）cm，平均（10.28±3.04）cm×（5.93±0.83）cm×（4.32±0.97）cm；囊壁厚：0.9～1.5 cm，平均（1.14±0.33）cm；膽總管直徑正常無結(jié)石。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)結(jié)局情況 觀察組32 例患者成功行LC，其中19 例行膽囊順行性切除術(shù)，12 例行順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)，1 例行膽囊次全切術(shù)，1 例因無法確認(rèn)膽囊三角為確保手術(shù)安全而中轉(zhuǎn)開腹。對照組31 例患者中26 例成功行LC，其中8 例行膽囊順行性切除術(shù)，15 例行順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)，3 例行膽囊次全切術(shù)，5 例無法確認(rèn)膽囊三角為確保手術(shù)安全而中轉(zhuǎn)開腹。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、肛門首次排氣時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生膽管損傷、膽瘺。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為21.21%，顯著低于對照的48.39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.258，P=0.001），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.5 兩組住院時間、住院費用比較 觀察組住院時間為（5.34±0.88）d，短于對照組的（7.24±1.57）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.472，P=0.014）。觀察組住院費用為（1.32±0.19）萬元，少于對照組的（1.85±0.21）萬元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.426，P=0.000）。

3 討論

對于急性膽囊炎的治療，傳統(tǒng)觀念上認(rèn)為應(yīng)先積極采用保守治療，等炎癥消失3～6 個月后擇機(jī)進(jìn)行膽囊切除手術(shù)治療[11-12]，以減少術(shù)中的風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保證患者的治療安全[13-14]。但臨床上實踐證明保守治療的效果不盡如人意，且在等待期容易復(fù)發(fā)，再次給患者帶來痛苦，而盡早行膽囊切除治療，可以有效地避免上述問題的產(chǎn)生[15]。膽囊結(jié)石嵌頓伴急性膽囊炎為炎癥急性發(fā)作期疾病，膽囊會出現(xiàn)水腫且容易與周圍組織發(fā)生粘連[16]，相關(guān)研究表明患者在發(fā)病3 d 內(nèi)膽囊炎性水腫和周圍組織粘連較輕，在此時間內(nèi)進(jìn)行LC 具有較高的安全性，可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[17]。而隨著病情的進(jìn)展，在發(fā)病3～7 d，膽囊充血水腫加重，膽囊壁嚴(yán)重增厚，與周圍組織的粘連變得更為緊密和復(fù)雜[18]，會增加手術(shù)的復(fù)雜程度，術(shù)中膽囊分離困難，同時隨著病情的進(jìn)展患者容易出現(xiàn)膽囊積水、膽囊壞疽、穿孔及膽囊壁壞死等情況，增加了中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率[19]，對患者的治療效果和治療體驗帶來不好的影響，所以臨床上對于膽囊結(jié)石嵌頓伴急性膽囊炎越來越趨向于發(fā)病后盡早行LC[20]。

本研究對比了發(fā)病72 h 內(nèi)行急診LC 治療（觀察組）和發(fā)病72 h 后行LC 治療（對照組）的患者相關(guān)臨床資料，發(fā)現(xiàn)對照組患者術(shù)三角呈冰凍樣改變及膽囊三角區(qū)與周圍組織成“蜘蛛網(wǎng)式”粘連者明顯要多于觀察組，給手術(shù)的操作增加了難度。同時本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、肛門首次排氣時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明患者72 h 內(nèi)行LC 手術(shù)，患者膽囊水腫和粘連較輕，便于手術(shù)操作，減少粘連組織分離，有利于減少術(shù)中出血量和縮短手術(shù)時間；同時炎癥組織的及時清理，有利于減少穿刺口感染、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），是因為72 h 后手術(shù)者，術(shù)前住院時間及術(shù)后恢復(fù)住院時間均要長于觀察組，因此造成住院時間和費用均要高于對照組。

膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者膽囊三角區(qū)炎癥明顯，同時結(jié)石容易向肝總管方向擠壓，造成Calot三角結(jié)構(gòu)模糊，增加解剖和分離難度[21]。對膽囊頸部及Calot 三角進(jìn)行正確的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵[22]，筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)依據(jù)膽囊的水腫及腹腔粘連程度、Calot 三角粘連的情況選擇性的采用合理的膽囊切除術(shù)式。當(dāng)膽囊炎癥較輕，Calot 三角結(jié)構(gòu)清晰時，先用分離鉗與電凝刀分離漿膜，然后將頸部結(jié)石慢慢推入膽囊內(nèi)，鈍性分離出膽囊動脈、膽囊管及膽總管，盡量顯露“三管一壺腹”，然后用鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動脈后離斷。當(dāng)Calot 三角結(jié)構(gòu)模糊時，特別是對于發(fā)病超1 周或短時間多次反復(fù)發(fā)作的患者，Calot 三角呈冰凍樣改變者，可用吸引器配合電凝鉤分離膽囊三角，用吸引器頭部鈍性分離效果顯著，較為容易分離出膽囊動脈及膽囊管。如果Calot 三角水腫、粘連嚴(yán)重，上述方法無法分離出膽囊動脈及膽囊管時，可行逆行膽囊切除；從膽囊后三角向外向下方向鈍性分離粘連，電凝分離膽囊至膽囊頸，確認(rèn)三管結(jié)構(gòu)，將膽囊管與膽囊動脈夾閉后離斷。如果膽囊頸部結(jié)石壓迫到肝總管時，對膽囊頸部強(qiáng)行分離易造成膽管損傷，此種情況可先從膽囊底部縱向切開膽囊取石，在不損傷膽管的情況下，盡量切除膽囊體部和底部的膽囊壁，行膽囊大部分切除術(shù)殘余膽囊壁電凝破壞[23]，必要時中轉(zhuǎn)開腹保證手術(shù)安全，避免膽管損傷。

綜上所述，對于膽囊結(jié)石伴發(fā)急性膽囊炎的患者，在無手術(shù)禁忌的條件下，可盡早行LC 有利于縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者的住院費用。