歐陽福連 黃濤

未成熟兒是指出生胎齡小于27 周的活產(chǎn)新生兒，由于其各臟器發(fā)育極度不成熟，并發(fā)癥較多，特別是肺部極度發(fā)育不成熟，往往伴有嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭癥狀，救治難度大。目前國內(nèi)最常用于治療未成熟兒嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭的方法是常頻機械通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)（PS）氣管內(nèi)注入，使得救治水平得以提高，但針對未成熟兒存在的嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭，上述方法難以糾正和逆轉(zhuǎn)，且常頻有創(chuàng)呼吸機通氣模式容易造成肺損傷，將制約和影響未成熟兒的救治存活率[1-3]。高頻振蕩通氣（HFOV）是用小于解剖死腔的潮氣量，以較高頻率振蕩產(chǎn)生雙相壓力變化，從而實現(xiàn)有效氣體交換的一種新型機械通氣方法，在歐美、日本等發(fā)達國家和地區(qū)已有HFOV 用于未成熟兒呼吸衰竭的救治案例，但國內(nèi)研究還較為少見[4-5]?；诖耍狙芯恐荚谔接慔FOV 聯(lián)合PS 氣管內(nèi)注入治療未成熟兒嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年3 月-2019 年8 月于本院就診的56 例未成熟兒嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）常頻機械通氣下，吸氣峰壓（PIP）≥20 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）≥5 cm H2O，吸氣時間0.45 s，呼吸頻率50次/min，吸入氧濃度（FiO2）≥60%，經(jīng)皮氧飽和度（TcSaO2）＜80%；（2）臨床與影像學(xué)資料均完善；（3）無精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)雜型先天性心臟病；（2）先天性膈疝；（3）染色體異常；（4）先天性多囊腎；（5）嚴(yán)重先天性呼吸道畸形；（6）血液及免疫系統(tǒng)疾病。依據(jù)治療方案不同將患者分為對照組與治療組，各28 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)治療+HFOV。常規(guī)治療包括抗感染、改善肺功能等內(nèi)容。HFOV采用STEPHANIE 呼吸機（德國斯蒂芬，型號：STEPHANIE）和高容量策略進行治療，初始參數(shù)設(shè)置：FiO20.8～1.0，平均氣道壓（MAP）15～30 cm H2O，吸氣時間百分率33%，頻率8～12 Hz，振幅3～6 級，以患兒胸廓可見明顯振動為度，胸片顯示右橫膈在第8.5～9 后肋。依據(jù)血氣指標(biāo)對呼吸機參數(shù)進行調(diào)整，當(dāng)FiO2≤40%，MAP≤8 cm H2O時，可過渡至同步間歇指令通氣，撤機后給予鼻塞持續(xù)正壓通氣。治療組給予常規(guī)治療+HFOV+PS（生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052128，規(guī)格：70 mg）氣管內(nèi)注入。常規(guī)治療+HFOV 與對照組一致。PS 首次用藥劑量為200 mg/kg，采用氣管內(nèi)注入方式，4～6 h 后，若FiO2＜50%、MAP＜12 cm H2O、經(jīng)皮血氧飽和度（TcSaO2）＜85%，則重復(fù)應(yīng)用第二劑或第三劑，用藥劑量為100 mg/kg，用藥前將氣道內(nèi)分泌物徹底清除，并保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)，糾正酸堿紊亂狀態(tài)，在PS 注入后，在應(yīng)用氣囊快速加壓通氣1 min后，連接呼吸機，維持HFOV。

1.3 觀察指標(biāo)與判定方法 （1）比較兩組治療前后動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）及氧合指數(shù)（OI）。采用血氣分析儀（南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：PL2000）對兩組治療前及治療2 d 后的PaO2、PaCO2、SaO2及OI 進行檢測，OI=100×MAP×FiO2/PaO2）。（2）比較兩組撤機時間和用氧時間。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 對照組男15 例，女13 例；日齡1～4 d，平均（2.12±0.76）d；出生體 重600～1 200 g，平均（952.62±71.05）g。治療組男16 例，女12 例；日齡1～5 d，平均（2.26±0.78）d；出生體重700～1 200 g，平均（959.13±71.26）g。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后PaO2、PaCO2、SaO2及OI 比較 治療前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2及OI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PaO2與SaO2均高于治療前，且PaCO2與OI 均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，治療組PaO2與SaO2均高于對照組，且PaCO2與OI 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后PaO2、PaCO2、SaO2及OI比較（）

表1 兩組治療前后PaO2、PaCO2、SaO2及OI比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組撤機時間和用氧時間比較 治療組撤機時間和用氧時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組撤機時間和用氧時間比較[d，（）]

表2 兩組撤機時間和用氧時間比較[d，（）]

2.4 兩組并發(fā)癥和死亡情況比較 治療組死亡率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥和死亡情況比較 例（%）

3 討論

未成熟兒嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭具有較高的死亡率，不僅臨床治療的困難程度較高，且多種治療方法會受到未成熟兒的限制。HFOV 主要利用高頻活塞泵或震蕩隔膜片前后進行移動而產(chǎn)生振蕩氣流，將不高于解剖死腔的潮氣量送入或抽出氣道，從而進行有效氣體交換[6-8]。臨床以往通常采用HFOV通氣治療常頻呼吸機治療失敗后的患者，但近年來有大量研究表明，應(yīng)用HFOV 可有效控制氣漏發(fā)生率，減輕呼吸機所導(dǎo)致的相關(guān)性肺損傷[9-11]。相比于傳統(tǒng)常頻機械通氣治療，HFOV 的作用原理完全相反，其可采用維持氣體交換的方式，有效避免傳統(tǒng)機械通氣所造成的肺組織受損，并且還可擴大患兒的肺容積，促進肺復(fù)張，同時促使較多的肺泡參與至氣體交換中，以促進肺泡進行擴張，改善氧合指數(shù)[12-14]。HFOV 在潮氣量較低的情況下，也可保持每分通氣量在正常范圍內(nèi)，且氣道壓不會出現(xiàn)較大變化，從而進一步保護患兒的肺臟組織，減少出現(xiàn)氣壓傷，有效提高氧合[15-17]。PS 是經(jīng)豬肺肺泡中提取的一種天然肺表面活性物質(zhì)，其主要組成成分為磷脂，尤其是磷脂酰膽堿和表面活性物質(zhì)特異疏水性低分子量蛋白SP-B 和SP-C[18-19]。PS 主要作用于肺泡表面，可減少肺泡表面張力，提高肺部血流情況，減少肺內(nèi)血管分流，增加通氣血流比值，改善肺順應(yīng)性，從而有效改善氧合情況[20-21]。HFOV 與PS 聯(lián)合應(yīng)用可促進PS 在肺組織內(nèi)的分布情況更加均勻，可有效減少不必要的消耗，并且能夠進一步提高PS 的生物學(xué)利用率，增加肺血流，改善氧合情況，促使通氣/血流比值維持穩(wěn)定合理的狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組PaO2與SaO2均高于治療前，而PaCO2與OI 均低于治療前（P＜0.05）；治療后，治療組PaO2與SaO2均高于對照組，而PaCO2與OI 均低于對照組（P＜0.05）；治療組撤機時間和用氧時間均短于對照組（P＜0.05）；治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明HFOV 聯(lián)合PS 氣管內(nèi)注入可有效改善未成熟兒嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭的病情，且安全性較高，利于病情恢復(fù)。

綜上所述，采用HFOV 聯(lián)合PS 氣管內(nèi)注入對未成熟兒嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭進行治療，可有效改善患兒的呼吸功能，且并發(fā)癥發(fā)生較少，利于改善預(yù)后。