唐勇，劉川

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）指由肺內(nèi)外各種致病因素引起的急性和進(jìn)行性呼吸衰竭，患者可出現(xiàn)低氧血癥、肺部透光率降低、肺內(nèi)分流增加及肺順應(yīng)性降低等［1］。ARDS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，到目前為止尚未完全被闡明，臨床上主要分為外源性ARDS和肺源性ARDS［2］。研究表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷、肺部感染及休克是ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。ARDS患者易并發(fā)肺部感染，而肺部感染又促使病情進(jìn)一步加重，進(jìn)而影響患者預(yù)后并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［4］。連續(xù)性血液凈化（CBP）是一項(xiàng)近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)病房廣泛使用的技術(shù)，可有效清除炎性因子和內(nèi)毒素，阻止急性感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征等病理過(guò)程［5］。本研究采用CBP聯(lián)合抗菌藥治療ARDS并肺部感染患者，旨在為ARDS并肺部感染患者治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2020年1月成都市第二人民醫(yī)院收治的ARDS并肺部感染患者80例，均符合2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)中的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，肺部感染經(jīng)影像學(xué)檢查、痰培養(yǎng)結(jié)果等確診。其中男56例，女24例；年齡25～69歲，平均年齡（43.3±12.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重疾病者；（2）入院前2周內(nèi)有免疫制劑治療史者。本研究經(jīng)成都市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者入院后均給予抗菌藥（如亞胺培南、哌拉西林、頭孢吡肟及舒巴坦等）及CBP治療。CBP治療方法：患者通過(guò)右股靜脈插管并采用單針雙腔導(dǎo)管建立體外循環(huán)，使用Aquarius（美國(guó)百特國(guó)際有限公司生產(chǎn)），濾器為Filtral 16，每12 h更換一次過(guò)濾器?；颊呓邮苓B續(xù)高容量血液濾過(guò)（CHVHF）治療24 h，6 L/h，血流量為200～250 ml/min。當(dāng)患者氧合指數(shù)＞300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)停止CBP，采用低分子量肝素和檸檬酸鈉抗凝治療。

1.3 病原菌培養(yǎng)、鑒定 入院后收集患者痰液樣本并進(jìn)行培養(yǎng)，使用GEN Ⅲ MicroStation自動(dòng)快速微生物鑒定分析儀（廣州市華粵行儀器有限公司生產(chǎn)）分離、鑒定病原菌。質(zhì)量控制菌株包括大腸桿菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853，均購(gòu)自原衛(wèi)生部臨床實(shí)驗(yàn)室中心。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 檢測(cè)患者治療前及治療后24、48 h EVLWI：將三腔中央靜脈導(dǎo)管插入患者右鎖骨下靜脈，將Pico動(dòng)脈導(dǎo)管插入左或右股動(dòng)脈，通過(guò)壓力和溫度傳感器將其連接到監(jiān)視器，并通過(guò)中央靜脈導(dǎo)管注入15 ml 0～4 ℃的0.9%氯化鈉溶液，獲得EVLWI。

1.4.2 氧合指數(shù) 采用ABL80型血?dú)夥治鰞x（丹麥雷度公司生產(chǎn)）檢測(cè)患者治療前及治療后24、48 h動(dòng)脈血樣本，檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓及吸入氧濃度，并計(jì)算氧合指數(shù)（氧合指數(shù)=動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）。

1.4.3 急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分 采用knaus法［7］分別根據(jù)治療前及治療后24、48 h生理學(xué)指標(biāo)的最差值計(jì)算急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分，三者評(píng)分之和為APACHEⅡ評(píng)分。

1.4.4 血清炎性因子水平 分別采集患者治療前及治療后24、48 h肘靜脈血5 ml，1 000 r/min離心10 min（離心半徑4 cm），取上清液待測(cè)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。EVLWI、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分及炎性因子為符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以（x ±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部病原菌分布及預(yù)后 80例患者共分離出病原菌102株，其中革蘭陰性菌62株（占60.78%），革蘭陽(yáng)性菌28株（占27.45%），真菌12株（占11.76%），詳見(jiàn)表1。80例患者經(jīng)治療治愈出院64例，治愈率為80.0%；死亡16例（在院生存時(shí)間＞7 d），病死率為20.0%。

2.2 EVLWI、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分 治療前及治療后24、48 h本組患者EVLWI、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后24、48 h，本組患者EVLWI、APACHEⅡ評(píng)分低于治療前，而氧合指數(shù)高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后48 h，本組患者EVLWI、APACHEⅡ評(píng)分低于治療后24 h，而氧合指數(shù)高于治療后24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 血清炎性因子水平 治療前及治療后24、48 h本組患者血清PCT、CRP、IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后24 、48 h，本組患者血清PCT、CRP、IL-6水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后48 h，本組患者血清PCT、CRP、IL-6水平低于治療后24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

ARDS是機(jī)體對(duì)損傷因子反應(yīng)過(guò)度導(dǎo)致的異常炎性疾病，即炎癥和抗炎遞質(zhì)之間免疫調(diào)節(jié)異常，其主要臨床表現(xiàn)為滲透性肺水腫及頑固性低氧血癥［7］。ARDS的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制主要為炎性細(xì)胞活化的同時(shí)釋放出大量炎性因子，炎性因子作用于肺泡上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡表面活性劑減少甚至消失［8］。ARDS是ICU中的常見(jiàn)疾病，該疾病患者常易并發(fā)肺部感染，且二者又均是ICU患者死亡的重要因素［9］。目前，ARDS患者的臨床治療措施主要為及早應(yīng)用機(jī)械通氣糾正患者低氧狀態(tài)，但對(duì)于重度ARDS尤其是合并其他器官功能障礙或血管外肺水較多的患者，積極服用糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣及利尿劑治療的效果均不很理想［10-12］。因此，尋找一種有效的治療方法對(duì)ARDS并肺部感染患者的臨床預(yù)后具有重要意義。

表1 肺部病原菌分布情況Table 1 Distribution of pulmonary pathogens

表2 本組患者治療前后EVLWI、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分比較（ ±s，n=80）Table 2 Comparison of EVLWI，oxygenation index and APACHE Ⅱscore before and after treatmentx

表3 本組患者治療前后血清炎性因子水平比較（x± s，n=80）Table 3 Comparison of serum inflammatory factors levels before and after treatment

EVLWI主要由細(xì)胞內(nèi)液、肺內(nèi)間隙液及肺泡內(nèi)液組成，可準(zhǔn)確診斷肺水腫的嚴(yán)重程度［13］，此外其還是預(yù)測(cè)重癥患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。氧合指數(shù)是臨床上反映機(jī)體氧合情況的常用指標(biāo)。APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)疾病預(yù)后的常用指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后24、48 h，本組患者EVLWI、APACHEⅡ評(píng)分低于治療前，而氧合指數(shù)高于治療前；治療后48 h，本組患者EVLWI、APACHEⅡ評(píng)分低于治療后24 h，而氧合指數(shù)高于治療后24 h，提示CBP聯(lián)合抗菌藥可有效減輕ARDS并肺部感染患者肺水腫、疾病嚴(yán)重程度，并改善患者氧合，分析其機(jī)制主要為CBP可提供持續(xù)穩(wěn)定的超濾，進(jìn)而減少血管外肺液滲漏，糾正肺泡水腫，改善氣體交換和組織氧供，減少二氧化碳產(chǎn)生及氧氣消耗，進(jìn)而減輕疾病嚴(yán)重程度［15］。

ARDS是一系列炎性遞質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的結(jié)果，因此僅對(duì)單個(gè)炎性遞質(zhì)進(jìn)行抑制不會(huì)改變疾病進(jìn)程［16］。PCT是一種急性期蛋白，當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染和多器官功能衰竭時(shí)其水平會(huì)明顯升高，故其水平變化可反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度［17］。CRP是由肝細(xì)胞合成的急性期蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體遇到嚴(yán)重炎性反應(yīng)刺激時(shí)其水平明顯升高［2］。IL-6具有促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖的作用，可參與炎性反應(yīng)［18］。本研究結(jié)果顯示，治療后24、48 h，本組患者血清PCT、CRP、IL-6水平低于治療前；治療后48 h，本組患者血清PCT、CRP、IL-6水平低于治療后24 h，提示隨著CBP聯(lián)合抗菌藥治療時(shí)間的延長(zhǎng)，ARDS并肺部感染患者全身炎性反應(yīng)逐漸減弱，分析其作用機(jī)制主要如下：CBP強(qiáng)大的對(duì)流和吸附能力可直接、快速地清除人體內(nèi)毒素和炎性因子，從而減輕肺損傷程度并提高肺氧合能力［19-20］；此外，抗菌藥可擴(kuò)張血管、增加肺血流量、改善毛細(xì)血管通透性，進(jìn)而阻止炎性反應(yīng)并清除氧自由基，增強(qiáng)免疫細(xì)胞的吞噬作用。

綜上所述，CBP聯(lián)合抗菌藥治療ARDS并肺部感染的效果較好，能有效減輕患者肺水腫、炎性反應(yīng)，改善患者氧合狀態(tài)及預(yù)后，值得臨床借鑒；但本研究為非對(duì)照研究，且樣本量較小，結(jié)論仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：唐勇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；劉川進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，進(jìn)行結(jié)果分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。