楊紅娜，冀瑞俊，于凱，王擁軍，何艷，徐麗華，張會(huì)玲，殷小芳

急性腦梗死的早期神經(jīng)功能惡化（END）又叫進(jìn)展性卒中，是患者預(yù)后不良的重要影響因素，多發(fā)生在發(fā)病48 h或72 h內(nèi)［1］，約占急性腦梗死的1/3［2］，且其有較高的致死率及致殘率，盡管采取了有效的治療措施，患者病情仍舊持續(xù)惡化。而急性腦梗死患者發(fā)生END的病因及機(jī)制尚未被完全明確，且無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏可靠的預(yù)測(cè)、評(píng)估指標(biāo)及預(yù)防措施。本研究旨在分析急性腦梗死患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素，以盡早識(shí)別此類(lèi)患者，并針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)以減輕及延緩患者病情進(jìn)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年1月—2018年11月收治的急性腦梗死住院患者3 997例為研究對(duì)象。其中男2 481例，女1 516例；年齡65.0（58.0，73.0）歲；發(fā)生END 136例（END組），未發(fā)生END 3 861例（非END組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）經(jīng)CT或者磁共振成像（MRI）檢查確診并且符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）腦血管事件發(fā)生的時(shí)間至住院的時(shí)間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性腦卒中患者；（2）非腦血管病患者。END指發(fā)病后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分較基線水平增加≥4分［4-5］。本研究經(jīng)任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情，并且簽署了知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病史（高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦血管病病史、心房顫動(dòng)病史、冠心病病史）、吸煙情況、過(guò)量飲酒情況、抗血小板藥物使用情況、腦梗死分型（TOAST分型）、入院收縮壓、入院舒張壓、入院NIHSS評(píng)分。其中高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管病、心房顫動(dòng)、冠心病的判定標(biāo)準(zhǔn)為既往被診斷或目前正在接受相關(guān)藥物治療；吸煙為到目前為止，累計(jì)吸煙至少100支，且目前仍然吸煙；過(guò)量飲酒是1 d飲酒總量男性＞5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位，女性＞4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 常規(guī)采集患者空腹靜脈血標(biāo)本，采用奧林帕斯400全自動(dòng)生化檢測(cè)儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、尿酸（UA）、纖維蛋白原（FIB）。

1.2.3 彩色多普勒超聲檢查 采用LOGIQ E9 CONSOLE彩色超聲診斷儀進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，探頭為9L-D，頻率為5～10 MHz。將頸動(dòng)脈內(nèi)膜局部隆起增厚并向管腔內(nèi)突出，內(nèi)膜中層厚度（IMT）≥1.5 mm，但未造成管腔狹窄定義為頸動(dòng)脈斑塊形成。采用2003年美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均呈偏態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；急性腦梗死患者發(fā)生END的影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較 兩組性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦血管病病史、心房顫動(dòng)病史、冠心病病史、吸煙率、過(guò)量飲酒率、抗血小板藥物使用率、腦梗死分型、入院舒張壓、WBC、TG、LDL-C、HDL-C、UA、FIB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；END組年齡大于非END組，入院收縮壓、入院NIHSS評(píng)分、FPG、TC及頸動(dòng)脈斑塊形成、頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率高于非END組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 急性腦梗死患者發(fā)生END的影響因素

表1 兩組一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of general data，laboratory indexes and color Doppler ultrasound results between the two groups

2.2.1 單因素Logistic回歸分析 以急性腦梗死患者是否發(fā)生END為因變量，一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、彩色多普勒超聲檢查結(jié)果為自變量（賦值見(jiàn)表2），進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、腦梗死分型、入院收縮壓、入院NIHSS評(píng)分、FPG、TC、頸動(dòng)脈斑塊形成、頸動(dòng)脈狹窄可能是急性腦梗死患者發(fā)生END的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 以急性腦梗死患者是否發(fā)生END為因變量，年齡、腦梗死分型、入院收縮壓、入院NIHSS評(píng)分、FPG、TC、頸動(dòng)脈斑塊形成、頸動(dòng)脈狹窄為自變量（賦值見(jiàn)表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，校正腦梗死分型、FPG、頸動(dòng)脈斑塊形成后，結(jié)果顯示，年齡、入院收縮壓、入院NIHSS評(píng)分、TC、頸動(dòng)脈狹窄是急性腦梗死患者發(fā)生END的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表2 急性腦梗死患者發(fā)生END影響因素的Logistic回歸分析變量賦值表Table 2 Assignment table of Logistic regression analysis of influencing factors of END in patients with acute cerebral infarction

表3 急性腦梗死患者發(fā)生END影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of END in patients with acute cerebral infarction

表4 急性腦梗死患者發(fā)生END影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of END in patients with acute cerebral infarction

3 討論

急性腦梗死的END是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的危重急癥之一，具有較高的致殘率及致死率。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)缺血性腦卒中患者人數(shù)高達(dá)700萬(wàn)，其中約有28%為進(jìn)展性腦梗死［7］。國(guó)外有2.2%～37.5%的急性缺血性腦卒中患者發(fā)生END［8］。本研究3 997例急性腦梗死患者中，有136例（3.40%）發(fā)生END，END發(fā)生率明顯低于我國(guó)平均水平［7］，分析原因考慮與研究人群不同以及目前END的診斷尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。MA等［9］對(duì)1 996例發(fā)病72 h內(nèi)入院腦梗死患者進(jìn)行研究，其中84例患者（4.21%）出現(xiàn)END，本研究結(jié)果與其相似。劉慶模［10］對(duì)148例急性缺血性腦卒中患者研究顯示，有26.4%患者發(fā)生END，高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈狹窄以及高NIHSS評(píng)分是急性缺血性腦卒中患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素。晏小瓊等［11］對(duì)314例急性缺血性腦卒中住院患者研究發(fā)現(xiàn)，有25.1%患者發(fā)生END，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)熱、NIHSS評(píng)分、FPG以及腦梗死體積是急性缺血性腦卒中患者發(fā)生END的獨(dú)立影響因素。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、入院收縮壓、入院NIHSS評(píng)分、TC、頸動(dòng)脈狹窄是急性腦梗死患者發(fā)生END的獨(dú)立影響因素。

趙楊等［12］研究顯示，END組平均年齡為66.45歲，而非END組平均年齡為57.67歲，且高齡是急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END的危險(xiǎn)因素之一，認(rèn)為高齡患者身體素質(zhì)差，合并內(nèi)科疾病多，血管調(diào)節(jié)能力差，而且容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，不利于預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，END組年齡〔68.0（62.0，77.0）歲〕大于非END組〔65.0（57.0，73.0）歲〕；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡是急性腦梗死患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果一致。

有研究認(rèn)為，基線血壓較高與END獨(dú)立相關(guān)［13］。LEIRA 等［14］認(rèn) 為， 入 院 時(shí) 收 縮 壓 ＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）與短期及長(zhǎng)期神經(jīng)功能惡化均有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，入院24 h內(nèi)收縮壓每增加10 mm Hg，神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加20%［15］。SARE等［16］發(fā)現(xiàn)，入院24 h內(nèi)收縮壓較基線血壓升高＞25 mm Hg與臨床神經(jīng)功能惡化有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，END組入院收縮壓高于非END組；單因素、多因素Logistic回歸分析結(jié)果均顯示，入院收縮壓升高是急性腦梗死患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，高入院NIHSS評(píng)分是急性腦梗死患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ADAMS等［17］研究表明，基線NIHSS評(píng)分與患者預(yù)后密切相關(guān)。研究認(rèn)為，患者NIHSS評(píng)分可代表其病情嚴(yán)重程度，NIHSS評(píng)分越高，表示患者梗死面積越大，恢復(fù)難度也越大，進(jìn)而發(fā)生END的風(fēng)險(xiǎn)越高［18-19］。

本研究結(jié)果顯示，TC升高是急性腦梗死患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李冬華等［20］研究表明，膽固醇是進(jìn)展性缺血性腦卒中的獨(dú)立影響因素。

本研究結(jié)果顯示，END組頸動(dòng)脈斑塊形成、頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率高于非END組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄是急性腦梗死患者發(fā)生END的獨(dú)立影響因素。姜霽紋等［21］認(rèn)為，頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%時(shí)會(huì)因機(jī)械性阻塞而導(dǎo)致患者腦部供血不足及顱內(nèi)血管出現(xiàn)狹窄或者栓塞；而不穩(wěn)定斑塊的破裂會(huì)增加狹窄和梗死風(fēng)險(xiǎn)，因此，頸動(dòng)脈狹窄及不穩(wěn)定斑塊均能導(dǎo)致END的發(fā)生。對(duì)于責(zé)任血管的嚴(yán)重狹窄會(huì)導(dǎo)致END的具體機(jī)制目前尚不完全明確，有研究認(rèn)為可能與血流動(dòng)力學(xué)的改變、再次栓塞、側(cè)支循環(huán)缺乏等多種因素有關(guān)，且嚴(yán)重的責(zé)任血管狹窄或閉塞可導(dǎo)致腦灌注壓及局部血流量下降，易再次形成血栓，同時(shí)使遠(yuǎn)端栓子清除率進(jìn)一步下降，進(jìn)而缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，而缺血半暗帶可逐漸進(jìn)展為腦梗死，最終導(dǎo)致END的發(fā)生［22-23］。

本研究的不足之處為選取的研究對(duì)象為任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院的入院患者，屬于單中心研究，醫(yī)院自身醫(yī)療水平及醫(yī)生對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度可能會(huì)影響患者的診斷、治療，對(duì)END的發(fā)生存在一定的影響。今后需進(jìn)行多中心、大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

綜上所述，高齡和收縮壓、NIHSS評(píng)分、TC升高及頸動(dòng)脈狹窄是急性腦梗死患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)早期積極干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，以降低患者致殘率，提高其生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：冀瑞俊、于凱、王擁軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；楊紅娜、何艷、徐麗華、張會(huì)玲、殷小芳進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整理、分析，研究的實(shí)施與可行性分析；楊紅娜撰寫(xiě)論文并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。