馬 凱，侯澤斌，段亞飛，閆 軍

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原，030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院普通外科)

自2007年P(guān)odolsky[1]完成首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)以來，此技術(shù)不斷發(fā)展完善，目前已在臨床得到廣泛應用。SILC的影響因素很多，術(shù)者的手術(shù)技巧是關(guān)鍵之一。目前，關(guān)于SILC的學習曲線已有很多報道。與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，SILC術(shù)者與助手必須在更加狹小的空間內(nèi)相互配合且應避免器械相互碰撞、膽囊過度牽拉至膽囊床撕裂、膽囊牽拉不足至膽囊三角顯露不佳等問題[2-3]。因此，在這些情況下，如果第一助手操作熟練，配合默契，會使手術(shù)更加容易。然而，需要多少臺手術(shù)才能使助手掌握膽囊抓鉗的操作，從而避免器械間的相互碰撞并確切牽拉膽囊提供張力配合術(shù)者，目前尚未見報道。本研究擬評估SILC的助手學習曲線，以期為SILC的開展提供臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究對象為兩名住院規(guī)培醫(yī)師，此前無腹腔鏡助手經(jīng)驗，自2018年6月開始在山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院進行SILC助手培訓，至2019年6月作為第一助手共累計參與124例SILC，一名具有豐富SILC手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者(500例以上SILC經(jīng)驗)共同參與手術(shù)?；仡櫺苑治鰯?shù)據(jù)包括:患者性別、年齡、BMI、既往腹部手術(shù)史、臨床癥狀(包括急性膽囊炎與慢性膽囊炎)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。術(shù)前患者均簽署手術(shù)同意書。納入標準:膽囊良性疾病，包括膽囊結(jié)石伴慢性或急性膽囊炎、膽囊息肉樣病變。排除標準:嚴重心肺疾病，無法耐受全麻手術(shù)；合并膽管結(jié)石、膽囊惡性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全麻，常規(guī)消毒鋪單。根據(jù)患者臍部皮膚皺褶于臍上取縱行或弧形切口，長1.5～2 cm，電刀依次切開入腹(圖1)，置入單孔多通道底座(圖2)，包括2個5 mm孔道，1個10 mm孔道，一個氣腹孔，并使孔道呈倒三角形分布。建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，患者取頭高右高位。術(shù)者、扶鏡手立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)(圖3)，10 mm孔道置入10 mm 30°腹腔鏡，探查腹腔，觀察腹腔粘連情況。助手于左側(cè)5 mm孔置入抓鉗鉗夾膽囊底部，前弓向上，向腹壁肝臟方向挑起膽囊，鏡頭繞過重力抓鉗置于其下方，暴露膽囊三角，術(shù)者于右側(cè)5 mm孔置入分離鉗，后三角入路分離膽囊三角。分離骨骼化膽囊管、膽囊動脈，辨別肝總管與膽總管后，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管近端，1枚夾閉遠端，剪刀剪斷，用1枚 Hem-o-lok夾閉膽囊動脈，超聲刀離斷。用電鉤、超聲刀由膽囊床上剝離膽囊，摘除膽囊后取出。檢查無膽漏及活動性出血后用0號腔鏡薇喬線依次縫合腹膜、腹部白線、皮下組織，最后皮下美容縫合，重建臍部形態(tài)。標本送檢。術(shù)中，助手主要通過鉗夾膽囊為術(shù)者提供術(shù)野及張力。助手鉗夾膽囊后以左手為支點利用杠桿原理上提膽囊，通過調(diào)整近手側(cè)彎桿調(diào)整膽囊左右方向，以提供更清晰的術(shù)野及恰當?shù)膹埩?，動作輕柔，避免膽囊床撕脫出血。如果術(shù)者分離組織時術(shù)野不清或張力不足，可與助手配合，逐漸向膽囊頸部鉗夾膽囊，以提供更好的張力。用電鉤、超聲刀自膽囊床上剝離膽囊時，助手需不斷提引膽囊為術(shù)者游離提供最佳張力，從而避免撕扯及膽漏，如遇張力不足，需及時與術(shù)者配合調(diào)整鉗夾位置。以上操作需術(shù)者與助手長期配合形成默契。

圖1 直視下做Hasson切口

圖2 置入三通道底座

圖3 術(shù)中位置關(guān)系

1.3 觀察指標 觀察指標為平均抓取時間，定義為一次腹腔鏡手術(shù)過程中助手獨立或與術(shù)者協(xié)作倒替鉗夾膽囊所需的時間。觀察指標通過回顧手術(shù)視頻獲取。每一次操作從助手抓鉗第一次觸碰膽囊壁開始，至抓取成功并調(diào)整好角度止，計算每次手術(shù)的操作時間。通過移動平均法評估平均抓取時間的變化并生成學習曲線。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗。不服從正態(tài)分布時采用中位數(shù)表示，行Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩名助手各參與62例SILC。兩名助手所參與手術(shù)的患者特征基本相同(表1)，術(shù)者為同一術(shù)者，具有豐富的SILC手術(shù)經(jīng)驗。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。平均抓取時間隨著操作經(jīng)驗的增加而逐漸縮短，助手A在31例、助手B在27例后達到相對穩(wěn)定狀態(tài)，見圖4。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 性別(男)[n(%)]年齡(歲)BMI(kg/m2)急性膽囊炎[n(%)]既往腹部手術(shù)史[n(%)]助手 A 組 23(37.1) 50.9±13.1 24.1±3.5 17(27.4) 9(14.5)助手 B 組 22(35.5) 52.9±15.2 25.0±4.9 20(32.3) 5(8.1)t/χ2值 0.035 0.778 1.162 0.347 1.288 P值 0.852 0.4380.248 0.556 0.256

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較

3 討 論

隨著微創(chuàng)理念的進一步深入，SILC以創(chuàng)傷小、康復快、美容效果好等優(yōu)點[4]，為膽囊良性疾病的治療提供了更好的選擇。然而由于腔鏡鏡頭與操作器械間相互干擾、碰撞嚴重，SILC仍然存在技術(shù)難度[5]。術(shù)者是影響手術(shù)結(jié)果最大的因素，助手被看作是影響術(shù)者表現(xiàn)的中間變量[6]。與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，SILC助手的作用更為重要，主要體現(xiàn)在四方面(圖5):(1)通過牽拉膽囊或其他組織協(xié)助術(shù)者松解膽囊周圍粘連；(2)通過牽拉膽囊暴露膽囊三角；(3)與術(shù)者配合倒替抓鉗鉗夾膽囊，為組織分離提供恰當張力；(4)為膽囊床的游離提供張力。

學習曲線指標的選擇對于微創(chuàng)手術(shù)學習曲線的分析具有關(guān)鍵作用[7]。腹腔鏡手術(shù)常用觀察指標包括:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率[8]。關(guān)于助手的學習曲線目前報道較少，其評估指標的選擇與術(shù)者的學習曲線相比也有差異。Hwang等[9]用抓取組織的執(zhí)行時間及抓取組織的錯誤率來評估腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)助手的學習曲線。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，助手在輔助操作初期由于對預彎腔鏡器械操作方式不熟悉及空間感的缺乏，導致與其他器械的相互碰撞進而影響手術(shù)進程，尤其在配合術(shù)者倒替抓鉗時最為困難，因此本研究選取平均抓取時間作為評估助手學習曲線的指標。通過記錄分析我們發(fā)現(xiàn)助手在訓練初期，腹腔鏡操作存在一定難度，隨著操作經(jīng)驗的增加，助手逐漸適應預彎操作器械的操作及單孔腹腔鏡的空間感，減少了與其他器械的相互碰撞，更容易移動器械到達目標組織，其平均抓取時間也穩(wěn)定下降，最終達到一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，從而跨越學習曲線。兩名助手參與手術(shù)的患者特征基本相同，學習曲線相似，表明SILC助手具有穩(wěn)定可行的學習曲線。

圖4 移動平均法評估平均抓取時間

圖5 助手在SILC中的作用

本研究結(jié)果顯示，助手B所參與的手術(shù)中手術(shù)時間超過100 min的共計14例，其中1例膽囊動脈出血，2例萎縮性膽囊炎，3例急性化膿性膽囊炎，膽囊三角均嚴重粘連。助手A所參與的手術(shù)中手術(shù)時間超過100 min的共計10例，均為慢性膽囊炎，膽囊三角不同程度的粘連。助手B的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均高于助手A，所參與手術(shù)難度高于助手A，為了更好地暴露手術(shù)視野，術(shù)中更是頻繁地倒替操作器械。本研究采用平均抓取時間作為學習曲線的評估指標，計算助手在一次手術(shù)所有抓取操作時間的平均值，助手B在同樣的手術(shù)例數(shù)下會進行更多抓取操作，反而會更早跨越學習曲線。

本研究中，助手A有2例、助手B有3例因膽囊牽拉力度過大引起膽囊床撕脫出血，兩組各有3例因膽囊床游離時牽拉膽囊力度不足引起膽囊破漏，均出現(xiàn)在學習初期。與慢性期相比，急性膽囊炎的平均抓取時間在兩名助手的操作中均明顯上升，同時手術(shù)時間也更長。一方面由于手術(shù)本身難度更大，另一方面初學者在牽拉組織時由于力度掌握不熟練也增加了手術(shù)難度。因此，我們建議在助手的學習初期，應嚴格掌握手術(shù)指征，對于膽囊三角粘連嚴重、急性化膿性膽囊炎、瓷化膽囊、萎縮性膽囊患者均予以排除，待跨越學習曲線后，可逐漸放寬手術(shù)適應證，逐漸增加手術(shù)難度。

SILC中助手操作的宗旨是在避免器械碰撞的情況下為術(shù)者提供良好的術(shù)野，筆者在參與助手培訓期間體會:(1)在整個手術(shù)操作過程中，單孔三通道上的三個孔道需要始終維持倒三角形，腔鏡孔在下方，主操作孔在右上方，輔操作孔在左上方，這種位置關(guān)系可使鏡下視野中腹腔鏡位于中間，輔操作桿與主操作桿分別位于腔鏡的上、下方，從而避免器械碰撞。牽引膽囊時助手需手持抓鉗向下方用力，此時輔操作孔作為支點會向下方偏移，因此操作時需用一手抵住預彎器械的體外彎曲，維持三個孔道的位置關(guān)系。(2)助手持抓鉗提起膽囊后可通過“提”、“推”的動作掀起肝臟，暴露膽囊三角，提供張力，通過調(diào)整操作器械的體外彎曲調(diào)整膽囊方向，如分離膽囊后三角時偏向右側(cè)，分離前三角時偏向左側(cè)來輔助術(shù)者操作。(3)如膽囊三角術(shù)野不清或組織張力不足，可向近端夾持膽囊，與術(shù)者協(xié)作倒替分離鉗時，助手松開膽囊后需繞行于主操作器械上方進入目標部位。(4)膽囊炎癥、大小是重要的影響因素，急性膽囊炎膽囊組織脆性大，容易夾破膽囊，鉗夾時應尋找較為致密的組織，動作輕柔；膽囊壁瓷化者，鉗夾易滑脫，可使用艾利斯抓鉗鉗夾；膽囊過大時，鉗夾近端膽囊組織，遠端膽囊組織易掉落影響術(shù)野，鉗夾時需反復調(diào)整鉗夾位置，以平衡術(shù)野與組織張力。

SILC的發(fā)展日新月異，但其手術(shù)方式、手術(shù)器械目前尚未形成統(tǒng)一標準[10-11]。除經(jīng)典的臍部單孔多通道裝置外，其他操作方式有縫扎懸吊線輔助膽囊牽引[12]代替助手的操作，助手可通過吊線的牽拉力度暴露術(shù)野[13]。與之相比，本研究中助手可通過抓鉗更加靈活的牽拉膽囊提供術(shù)野與張力，同時避免因縫合造成的膽漏。在跨越學習曲線后一定程度上可縮短手術(shù)時間、降低膽囊破損率。周純等[14]經(jīng)臍部切口置入3枚Trocar，通過置入傳統(tǒng)腹腔鏡器械行膽囊切除術(shù)，術(shù)者兼具暴露與操作兩項職能，與經(jīng)典SILC單手操作原則相悖，術(shù)者的學習曲線延長。此類手術(shù)方式由于只有術(shù)者與扶鏡手參與，不適于本研究學習曲線的分析應用。此外，SILC作為新型術(shù)式，在經(jīng)歷了第一代外科醫(yī)生的探索發(fā)展后已形成了較為成熟的手術(shù)經(jīng)驗[5，11，15]，第二代外科醫(yī)師的手術(shù)學習成為亟待解決的問題。目前，大多數(shù)SILC都是由具有豐富傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生施行的[5]，一定程度上限制了其推廣與普及。在SILC中，外科醫(yī)生從助手到術(shù)者階段性學習手術(shù)的操作方式，異于傳統(tǒng)腹腔鏡操作的手術(shù)空間感，使初學者可在助手學習經(jīng)驗的基礎上直接開展手術(shù)，對于SILC學習的模式化、規(guī)范化具有顯著的促進作用。

綜上，SILC術(shù)中，助手為重要的角色，約30例手術(shù)后可跨越學習曲線。學習初期嚴格把握手術(shù)指征有助于助手跨越學習曲線，到達學習曲線的平臺期后可放寬手術(shù)指征。對助手的規(guī)范化培訓可使術(shù)者更高效地完成手術(shù)，同時為單孔腹腔鏡的發(fā)展提供新的學習模式。