胡峰 吳世強(qiáng) 康慧聰 雷霆 舒凱

功能區(qū)癲癇病灶起源于功能區(qū)或周圍皮層，若術(shù)前定位不夠精準(zhǔn)可直接導(dǎo)致不可逆的功能缺失，它是癲癇外科術(shù)前評估和手術(shù)的難點(diǎn)。顱內(nèi)腦電圖是癲癇外科重要侵襲性評估手段，通過術(shù)后腦電圖監(jiān)測可判斷癲癇起源及癲癇網(wǎng)絡(luò)，通過電刺激進(jìn)行功能區(qū)定位，從而明確致癇灶和功能區(qū)的關(guān)系[1]。隨著多種結(jié)構(gòu)和功能影像學(xué)、多模態(tài)影像融合及重建技術(shù)的發(fā)展，立體定向腦電圖(stereo-electroencephalography，SEEG)以其定位范圍廣且精準(zhǔn)、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢被廣泛接受[2]。鑒于此，本研究回顧性分析5例功能區(qū)癲癇病人的臨床資料，總結(jié)分析SEEG在功能區(qū)難治性癲癇術(shù)前侵襲性評估中的應(yīng)用價(jià)值和安全性。

臨床資料

1.一般資料：選取我院2018年11月～2020年1月采用SEEG進(jìn)行評估定位的5例功能區(qū)癲癇病人的臨床資料，其中男4 例，女1 例，年齡15～40歲，平均28歲，病程5～11年，平均8.4年；均為藥物難治性癲癇病人。

2.非侵襲性術(shù)前評估：術(shù)前根據(jù)詳細(xì)的臨床資料，進(jìn)行包括發(fā)作癥狀、神經(jīng)影像資料(MRI和PET-CT) 、長程視頻腦電圖、神經(jīng)心理測試等評估；確定顱內(nèi)電極覆蓋區(qū)域并設(shè)計(jì)電極植入方案。

3.SEEG植入流程：將病人顱腦3D-T1、3D-T2-FLAIR、PET-CT、PCA、檢查數(shù)據(jù)導(dǎo)入SinoPlan系統(tǒng)[華科精準(zhǔn)(北京)醫(yī)療科技有限公司]，通過圖像融合配準(zhǔn)，重建顱腦三維和血管模型，設(shè)計(jì)SEEG置入靶點(diǎn)和路徑。手術(shù)均使用華科精準(zhǔn)(北京)醫(yī)療科技有限公司恒生深部電極，植入采用LEKSELL立體定向頭架或在SINOVATION神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人引導(dǎo)。

4.侵襲性術(shù)前評估及手術(shù)：行SEEG植入術(shù)后回病房行顱內(nèi)多導(dǎo)聯(lián)視頻腦電圖監(jiān)測(Nicolet 128導(dǎo))，所有病人均至少捕捉3次慣常發(fā)作的顱內(nèi)電極腦電圖資料，然后行顱內(nèi)電極電刺激，再行癲癇中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，分析以上資料，最終制定切除方案。術(shù)中行腦電監(jiān)測，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃明確手術(shù)切除范圍，予以手術(shù)切除。

5.手術(shù)療效采用Engle分級進(jìn)行評估：Ⅰ級為無影響功能的癲癇發(fā)作；Ⅱ級為僅有極少的影響功能的癲癇發(fā)作，每年癲癇發(fā)作少于3 天或發(fā)作減少90%；Ⅲ級為癲癇發(fā)作得到相當(dāng)改善，發(fā)作減少50%以上；Ⅳ級為癲癇發(fā)作無明顯改善或惡化。

a：術(shù)前頭皮長程視頻腦電提示發(fā)作間期右側(cè)中央?yún)^(qū)多棘慢波 b：術(shù)前頭皮長程視頻腦電提示發(fā)作期右側(cè)中央?yún)^(qū)起源可能 c：SEEG術(shù)后顱內(nèi)電極腦電圖發(fā)作間期可疑溝底位置棘波、滿波、棘慢波 d：SEEG術(shù)后顱內(nèi)電極腦電圖發(fā)作期可疑溝底起源(藍(lán)色及紅色電極突然壓低，低波幅、快節(jié)律)

圖1 典型病例頭皮腦電及SEEG腦電圖

結(jié)果

1.手術(shù)結(jié)果：5例功能區(qū)癲癇病人中3例為中央?yún)^(qū)病變可疑，2例可疑病灶位于左側(cè)Broca區(qū)附近，2例左側(cè)，3例右側(cè)，共植入38根SEEG 電極，平均植入電極數(shù)為7.6根，觸點(diǎn)數(shù)388個(gè)。植入過程順利，病人耐受性好，未出現(xiàn)電極彎曲或折斷、顱內(nèi)血腫、感染等并發(fā)癥。均捕捉到3 次以上的慣常發(fā)作。3例病人行中央?yún)^(qū)癲癇病灶切除，1 例病人行熱凝毀損，1例病人由于考慮起源為Broca區(qū)，且SEEG術(shù)后出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，未進(jìn)一步行手術(shù)治療。SEEG手術(shù)植入電極耗時(shí)：2例Leksell框架植入SEEG病人平均每根電極耗時(shí)20分鐘，而3例機(jī)器人輔助SEEG植入病人平均每根電極耗時(shí)8分鐘。典型病例頭皮腦電、SEEG腦電圖及影像學(xué)表現(xiàn)見圖1、圖2。

2.病理檢查結(jié)果：術(shù)后病理學(xué)檢查提示3例均為皮層發(fā)育不良(FCD，其中FCDⅡa2例，F(xiàn)CDⅠ型1例)。

3.預(yù)后：隨訪病人6～18個(gè)月，術(shù)后繼續(xù)服用抗癲癇藥物，其中1例兩次復(fù)查腦電圖未見明顯癇樣放電，已開始減藥。癲癇發(fā)作控制手術(shù)療效：3例經(jīng)切除手術(shù)后均為Engle Ⅰ級，1例行熱凝后EngleI Ⅰ級，1例未行進(jìn)一步切除手術(shù)治療發(fā)作同術(shù)前。

討論

隨著功能磁共振、多模態(tài)影像融合技術(shù)、長程視頻腦電圖、機(jī)器人輔助SEEG技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，功能區(qū)難治性癲癇的外科手術(shù)治療近年來發(fā)展迅速。大部分難治性癲癇病人表現(xiàn)為部分性發(fā)作，少數(shù)可有全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。其手術(shù)的難點(diǎn)往往是切除范圍的確定及功能的保護(hù)，通常認(rèn)為真正的致癇灶區(qū)域已經(jīng)基本失去神經(jīng)功能，因此若僅僅切除致癇灶對病人神經(jīng)功能影響較小，因此精確定位致癇灶和切除范圍是保護(hù)病人神經(jīng)功能的重要前提[3]。

SEEG是法國癲癇專家Talairach等[4]在20世紀(jì)50年代在法國發(fā)明并開展的。SEEG手術(shù)無需開顱，相對于傳統(tǒng)硬膜下片狀電極有著監(jiān)測覆蓋面廣、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，尤其對于皮層發(fā)育不良等溝底的病變，SEEG可以直接監(jiān)測溝底的放電，明確癲癇灶。SEEG植入目前主要由基于立體定向頭架系統(tǒng)，如Leksell頭架和基于神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，如法國的ROSA機(jī)器人系統(tǒng)和本研究使用的華科精準(zhǔn)(北京)醫(yī)療科技有限公司研發(fā)的SINOVATION手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)。文獻(xiàn)報(bào)道框架系統(tǒng)植入的入點(diǎn)誤差平均為1.43 mm，靶點(diǎn)誤差平均為1.93 mm；而神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)植入入點(diǎn)誤差平均為1.17 mm，靶點(diǎn)誤差平均為1.71 mm[5]，可見植入精度無明顯差異。但在以下幾方面兩者有一定差異：(1)耗時(shí)：本研究中框架植入電極耗時(shí)約為每根20分鐘，機(jī)器人輔助植入電極耗時(shí)約為每根8分鐘。(2)植入盲區(qū)：框架植入電極往往在兩側(cè)顳區(qū)植入有遮擋，而機(jī)器人輔助植入電極幾乎沒有盲區(qū)。(3)病人體驗(yàn)：框架植入前需上頭架行CT或MRI掃描，病人有一定恐懼心理，而機(jī)器人輔助植入可直接行CT掃描(需上骨性Marker行術(shù)前注冊)，病人體驗(yàn)較好。皮層發(fā)育不良(focal cortical dysplasia,FCD)尤其是Ⅱ型FCD常常位于腦溝及溝底，手術(shù)中往往難以定位[6]。術(shù)前多模態(tài)影像融合技術(shù)制定手術(shù)計(jì)劃，對病變區(qū)域的腦溝腦回及血管可視化，這樣對術(shù)中的病灶定位及切除范圍的確定有指導(dǎo)意義。本研究5例均行PET-MR融合，將T1W1和PET融合，同時(shí)加入血管像(圖1)，除了在SEEG植入中避開血管和明確電極路徑外，在術(shù)中也可根據(jù)皮層和靜脈走行關(guān)系明確切除范圍。

中央?yún)^(qū)癲癇術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高于其他腦區(qū)的癲癇手術(shù)。本組術(shù)后有2例出現(xiàn)一過性的神經(jīng)功能缺失，主要表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)及感覺方面，術(shù)后經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，有1例完全恢復(fù)，還有1例較前緩解但未恢復(fù)到術(shù)前水平。從我中心臨床經(jīng)驗(yàn)來看，中央?yún)^(qū)癲癇尤其是中央前回的癲癇并非完全手術(shù)禁忌，只要定位準(zhǔn)確，并沒有導(dǎo)致明顯的神經(jīng)功能障礙。隨著術(shù)中磁共振及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，功能區(qū)尤其是中央?yún)^(qū)癲癇的療效有望進(jìn)一步得到提高。本研究病例相對較少，還需要進(jìn)一步實(shí)踐來研究SEEG侵襲性術(shù)前評估在中央?yún)^(qū)等功能區(qū)難治性癲癇中的作用及療效。

綜上所述，功能區(qū)難治性癲癇是癲癇外科治療的難點(diǎn)，精確的術(shù)前評估和致癇灶定位是降低術(shù)后并發(fā)癥的重要前提。隨著神經(jīng)外科機(jī)器人技術(shù)、SEEG及多模態(tài)影像技術(shù)的發(fā)展，功能區(qū)難治性癲癇的治療將取得更加滿意的療效。