稅云華 諸源江 張?zhí)m 向繼林

前交叉韌帶(ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要部位，當(dāng)ACL撕裂可誘發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，若得不到合適的治療則容易誘發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷完善，膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)在治療該病中體現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢[1-2]。膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)分布著豐富的神經(jīng)和血管，術(shù)后疼痛給病人帶來巨大的痛苦，也會對膝關(guān)節(jié)功能的正?；謴?fù)產(chǎn)生不利影響。收肌管阻滯是近年來較為常用的一種神經(jīng)阻滯方案，不僅可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，也不會對股四頭肌肌力產(chǎn)生影響，但也有部分病人使用單純的收肌管阻滯鎮(zhèn)痛效果并不完全[3]。閉孔神經(jīng)阻滯既往多用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中，有研究發(fā)現(xiàn)，其用于膝髖關(guān)節(jié)術(shù)中也具有較好的鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究旨在探討收肌管聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯對膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)病人的鎮(zhèn)痛效果及功能康復(fù)的影響。

對象與方法

一、對象

2019年11月～2020年3月于我院接受膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的病人60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)ACL損傷，擬行膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)；(2)初次接受該手術(shù)；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；(4)年齡18～65歲；(5)簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用阿片類藥物、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物；具有阿片類藥物、局麻藥物過敏史；神經(jīng)阻滯禁忌證；穿刺部位感染；合并糖尿病或周圍神經(jīng)病變；合并其他重要臟器功能障礙、凝血功能異常；合并精神障礙，無法配合研究。通過隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.麻醉方法：觀察組行收肌管聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯。患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展45°，膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，將超聲探頭置于大腿內(nèi)側(cè)中段(髕骨上極至腹股溝韌帶連線中點)，使用平面內(nèi)技術(shù)，將針尖引導(dǎo)到收肌管內(nèi)縫匠肌下股動脈旁，回抽無血后，給予0.2%羅哌卡因(規(guī)格：100 ml∶0.2 g，廠家：AstraZeneca Pty Ltd，批準(zhǔn)文號：H20100083)20 ml至收肌管，完成收肌管阻滯(圖1)；b、患側(cè)髖關(guān)節(jié)輕微外展，外旋，超聲探頭沿腹股溝皺褶放置于股靜脈內(nèi)側(cè)垂直于皮膚，使用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，將針尖引導(dǎo)到長收肌深面，給予0.2%羅哌卡因5 ml的注射，繼續(xù)進(jìn)針將針尖引導(dǎo)到短收肌深面，再次給予0.2%羅哌卡因5 ml的注射，完成閉孔神經(jīng)阻滯(圖2)；阻滯完成30分鐘后，使用針刺法確定是否阻滯成功。對照組僅行收肌管阻滯，操作方式同觀察組。

兩組術(shù)后均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，當(dāng)病人靜息視覺模擬評分法(VAS)≥4分或者運動時VAS評分≥5分[5]，病人自述疼痛難忍，則給予氯諾昔康8 mg口服或者曲馬多100 mg肌肉注射用于輔助鎮(zhèn)痛。

2.觀察指標(biāo)：(1)疼痛評分：分別于術(shù)后4小時、8小時、12小時、24小時、48小時各時間點，評價兩組靜息時、活動時VAS評分的變化，分值范圍0～10分，得分越高則代表疼痛感越重；(2)記錄術(shù)后48小時曲馬多用量及氯諾昔康輔助鎮(zhèn)痛例數(shù)；(3)術(shù)后恢復(fù)情況，記錄術(shù)前、術(shù)后72小時時美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)[6]，總分100分，分值越高則代表膝關(guān)節(jié)功能越好，以及主動直腿抬高時間、被動膝關(guān)節(jié)屈曲90°時間及住院時間；(4)安全性評價：記錄術(shù)后股四頭肌肌力減弱發(fā)生率，評價標(biāo)準(zhǔn)分為0～5級，結(jié)果0～2級表示肌減弱，并記錄術(shù)后并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生率。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組不同時間點VAS評分：觀察組在術(shù)后4小時、8小時、12小時、24小時、48小時靜息時、活動時VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組不同時間點靜息時VAS評分比較(分)

表3 兩組不同時間點活動時VAS評分(分)

2.兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較：術(shù)后48小時內(nèi)，觀察組曲馬多用量、氯諾昔康輔助鎮(zhèn)痛例數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

3.兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較：和術(shù)前相比，兩組術(shù)后72小時時HSS評分均明顯升高(P<0.05)，觀察組術(shù)后72小時時HSS評分高于對照組，主動直腿抬高時間、被動膝關(guān)節(jié)屈曲90°時間及住院時間明顯比對照組短(P<0.05)。見表5。

表5 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

4.安全性評價：觀察組和對照組術(shù)后股四頭肌肌力減弱發(fā)生率分別為3.33%(1/30)和6.67%(2/30)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.554)；兩組均無穿刺部位血腫、出血、局麻藥中毒、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組術(shù)后有3例惡心嘔吐、1例皮膚瘙癢，對照組術(shù)后有2例惡心嘔吐、1例皮膚瘙癢，兩組總發(fā)生率分別為13.33%和10.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.688)。

討論

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)損傷小、定位準(zhǔn)確、固定有效、術(shù)后康復(fù)迅速[7]。膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)提高了ACL損傷病人的治愈率。關(guān)節(jié)腔內(nèi)富含較多神經(jīng)末梢，手術(shù)器械等傷害性刺激會導(dǎo)致病人圍術(shù)期出現(xiàn)劇烈疼痛，不僅影響著生理心理，在一定程度上也會對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響。接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人有30%～60%術(shù)后存在中、重度疼痛，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動功能受限，影響了病人早期接受康復(fù)訓(xùn)練[8]。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)目前已在臨床上取得明顯進(jìn)步，該方式可令阻滯區(qū)肌肉、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)在超聲圖像上清晰顯示，并可通過超聲的可視化功能，精確定位，引導(dǎo)穿刺針到達(dá)阻滯區(qū)域，阻滯精準(zhǔn)、鎮(zhèn)痛質(zhì)量高[9]。股神經(jīng)阻滯是既往下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方案，鎮(zhèn)痛效果雖然比硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈泵自控鎮(zhèn)痛效果好，且可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量，但由于股神經(jīng)是運動及感覺的混合神經(jīng)，股神經(jīng)阻滯容易阻滯肌支，繼而對股四頭肌肌力產(chǎn)生影響[10]。

收肌管主要位于股前部中下的1/3段，其內(nèi)有股靜脈、股動脈、隱神經(jīng)、股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支、皮神經(jīng)、韌帶神經(jīng)、閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支等。有研究顯示，收肌管阻滯和股神經(jīng)阻滯具有相似的鎮(zhèn)痛效果，但收肌管阻滯不會影響到股神經(jīng)的運動支，對肌力的影響小，可幫助病人早期進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉[11-12]。也有報道認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)區(qū)域的神經(jīng)叢分布豐富，膝關(guān)節(jié)后方的感覺區(qū)域支配主要來自于閉孔神經(jīng)或坐骨神經(jīng)，單純的連續(xù)收肌管阻滯或股神經(jīng)阻滯所獲得的鎮(zhèn)痛效果并不完善，從理論上講，同時接受閉孔神經(jīng)阻滯也具有積極意義[13-14]。胡焱等[15]研究表明，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)股神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上，聯(lián)合單次閉孔神經(jīng)阻滯，效果更好，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯的病人在術(shù)后4小時、8小時、12小時、24小時、48小時靜息時、活動時VAS評分更低，曲馬多用量更少，且使用氯諾昔康輔助鎮(zhèn)痛人數(shù)更低。聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯可同時對膝關(guān)節(jié)后方感覺支配產(chǎn)生作用，鎮(zhèn)痛效果更完善，而單獨的收肌管阻滯難以獲得此效果。本研究中，聯(lián)合閉孔阻滯的病人術(shù)后術(shù)后72小時HSS評分明顯更高，主動直腿抬高時間、被動膝關(guān)節(jié)屈曲90°時間及住院時間更短，顯示出在得到更好的鎮(zhèn)痛效果后，有助于縮短病人早期功能鍛煉時間，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，此外，在安全性方面，兩組股四頭肌肌力減弱及并發(fā)癥發(fā)生率方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示出聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯也不會對病人肌力產(chǎn)生影響，并不增加不良現(xiàn)象的發(fā)生率，同樣具有較好的安全性。在臨床實踐上也需注意以下幾點：(1)神經(jīng)阻滯方法對超聲設(shè)備和手術(shù)者的要求較高，尤其是在肥胖或者肌肉穿透性不好的病人中可能出現(xiàn)阻滯困難，術(shù)前需評估病人個體情況；(2)閉孔神經(jīng)阻滯入路方式主要分為近端和遠(yuǎn)端兩種，遠(yuǎn)端入路是對筋膜間閉孔神經(jīng)的前支和后支進(jìn)行阻滯，前支位于長、短收肌間，后支行于短收肌、大收肌間，共同支配大腿的內(nèi)收肌群和閉孔外肌，在此部位進(jìn)行阻滯可獲得完全的阻滯效果，且具有定位簡便，不易損傷血管、神經(jīng)的優(yōu)點。而近端入路要求操作者需具備更高的解剖及超聲基礎(chǔ)，且對羅哌卡因容量具有一定要求，且可能存在阻滯不全現(xiàn)象。臨床操作中應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)端入路。(3)由于在收肌管阻滯時已應(yīng)用了一定劑量的羅哌卡因，在聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯(遠(yuǎn)端入路)時可使用小劑量的羅哌卡因，避免局麻藥劑量過高，藥物清除時間過長，影響了神經(jīng)阻滯持續(xù)時間。

綜上所述，和單獨收肌管阻滯相比，收肌管聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯對膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)病人的鎮(zhèn)痛效果更加滿意，可促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)，安全性好，值得應(yīng)用推廣。