劉新園 黃繼鋒 王瑋 陳家

多發(fā)傷是指在同一致傷因素作用下，引起身體兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，其中至少有一處損傷可危及生命[1-2]。多發(fā)傷病人病情危重，早期搶救方案稍有偏差，常危及病人生命或發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。Tile C型骨盆骨折動(dòng)脈大出血合并硬膜外大血腫病人易出現(xiàn)失血性休克與腦疝。臨床上對(duì)其進(jìn)行救治時(shí)需快速補(bǔ)液輸血、復(fù)蘇休克，爭(zhēng)分奪秒地清除顱內(nèi)血腫。然而，小劑量補(bǔ)液輸血難以使休克復(fù)蘇。大量補(bǔ)液輸血卻又易出現(xiàn)稀釋性凝血功能障礙，加重硬膜外出血，加速腦疝的形成[4]。本研究對(duì)中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的29例Tile C型骨盆骨折動(dòng)脈大出血合并硬膜外大血腫的病人進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)兩種不同的早期救治方案進(jìn)行比較。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2011年1月～2020年1月中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的Tile C型骨盆骨折動(dòng)脈大出血合并硬膜外大血腫病人29例，男17例，女12例，年齡19～55歲。致病原因：重物砸壓傷4例，交通事故傷12例，高處墜落傷13例。病人均在中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行骨盆平片、頭顱CT與骨盆CT檢查確診。骨盆骨折按照Tile分型分類(lèi)如下：C1型16例，C2型10例，C3型3例。顱腦損傷情況：硬膜外血腫>30 ml，腦中線偏向健側(cè)>5 mm。入院后對(duì)病人進(jìn)行休克程度分級(jí)、ISS評(píng)分與GCS評(píng)分。因改進(jìn)了早期搶救策略，為與先前的救治策略進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，將病人分成對(duì)照組(14例)與治療組(15例)。兩組病人一般資料比較見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組早期救治療效比較

二、方法

病人入院后，立即氣管插管、建立2條以上靜脈通道、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓、導(dǎo)尿與骨盆帶固定骨盆等。對(duì)照組：快速給予平衡液與膠體液(兩者比為3∶1)補(bǔ)充血容量并大量輸血。維持收縮壓>100 mmHg，平均動(dòng)脈壓在60～80 mmHg。同時(shí)入急診手術(shù)室行骨盆骨折外科干預(yù)(腹部填塞、外固定支架等)止血治療。治療組：限制性給予平衡液、膠體液與輸血補(bǔ)充血容量。維持收縮壓在70～90 mmHg，平均動(dòng)脈壓在50～60 mmHg。同時(shí)快速入介入室行髂部血管造影栓塞術(shù)。兩組病人生命體征平穩(wěn)后，均立即入手術(shù)室行開(kāi)顱減壓血腫清除術(shù)。兩組病人術(shù)中均予以抗生素抗感染治療。術(shù)后均收EICU住院治療。兩組病人術(shù)后護(hù)理基本相同。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組早期救治療效比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，對(duì)照組的復(fù)蘇液體輸入量遠(yuǎn)大于治療組。對(duì)照組的早期救治時(shí)間稍長(zhǎng)于治療組。復(fù)蘇后4小時(shí)的抽血檢驗(yàn)結(jié)果：對(duì)照組的血細(xì)胞比容、HGB與血小板計(jì)數(shù)明顯低于治療組，血乳酸濃度明顯高于治療組，血液凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)于治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組死亡率比較見(jiàn)表3。對(duì)照組死亡率高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組死亡率比較(例，%)

3.兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表4。對(duì)照組的并發(fā)癥(MODS、ARDS、ARF、腦水腫與顱腦感染)發(fā)生率高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組并發(fā)癥比較(例，%)

討 論

Tile C型骨盆骨折大出血合并硬膜外大血腫病人因骨盆后環(huán)損傷嚴(yán)重，常傷及骶髂關(guān)節(jié)周?chē)鷦?dòng)靜脈血管，出現(xiàn)難以控制的大出血。病人常因中、重度失血性休克急診入院。入院后需快速補(bǔ)液輸血復(fù)蘇休克。常規(guī)大量液體復(fù)蘇可快速恢復(fù)有效血容量，使血壓接近正常水平，保證身體重要器官與組織的灌注，防止休克的進(jìn)一步發(fā)展，但大量液體輸入會(huì)造成肺水腫，不利于氧的彌散，同時(shí)因血壓升高、稀釋性凝血功能障礙、血管收縮反應(yīng)引起血凝塊脫落等導(dǎo)致出血加重，也會(huì)因組織供氧不足，出現(xiàn)代謝性酸中毒與呼吸功能障礙等[5]。限制性容量復(fù)蘇是指在非控制性出血性休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注速度與輸液量,維持血壓在一個(gè)能有效保障重要器官血供的較低范圍，直至徹底止血。秦薇等[6]在非控制性失血性休克動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，限制性容量復(fù)蘇通過(guò)增強(qiáng)有氧代謝、減少無(wú)氧代謝、減輕酸中毒，降低內(nèi)皮素與血管活性肽水平、減少氧自由基產(chǎn)生，有效減少內(nèi)毒素向腸外轉(zhuǎn)移等，能有效阻斷全身炎癥反應(yīng)綜合征、減輕肺組織缺血再灌注損傷、改善細(xì)胞免疫功能等，增強(qiáng)復(fù)蘇效果。本研究發(fā)現(xiàn)，Tile C型骨盆骨折動(dòng)脈大出血合并硬膜外大血腫病人早期運(yùn)用限制性容量復(fù)蘇救治，能有效的減少出血量、減少凝血功能障礙的發(fā)生，減輕休克所造成的酸中毒，提高復(fù)蘇效果，同時(shí)能預(yù)防因凝血功能障礙引起顱腦出血量增多，形成腦疝，提高生存率。

多發(fā)傷病人病情危重，機(jī)體機(jī)能低下，多部位損傷嚴(yán)重。Rotondo等[7]提出了損傷控制理論——多發(fā)傷病人在病情不可逆階段發(fā)生前，簡(jiǎn)化復(fù)蘇手術(shù)，停止復(fù)雜手術(shù)，待機(jī)體功能恢復(fù)至允許的情況下才行最終手術(shù)。Tile C型骨盆骨折動(dòng)脈大出血合并硬膜外大血腫病人，病情危重且損傷相互影響，臨床上選擇正確的手術(shù)方式、合理安排手術(shù)先后順序，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要。顱腦容量小，少量出血即可形成腦疝危及生命，產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥。林昊等[8]研究發(fā)現(xiàn)，盡早清除顱腦血腫與壞死組織，能有效地降低顱內(nèi)壓，從而降低致殘率與致死率。Tile C型骨盆骨折動(dòng)脈大出血合并硬膜外大血腫病人，因暴力較大，骨盆骨折往往比較嚴(yán)重，若早期常規(guī)快速容量復(fù)蘇+急診手術(shù)室行骨盆骨折外科干預(yù)(腹部填塞、外固定支架等)止血進(jìn)行救治，救治時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較多，且手術(shù)會(huì)再次予以機(jī)體創(chuàng)傷，同時(shí)在失血過(guò)多的情況下，機(jī)體往往處于應(yīng)激狀態(tài)(抗感染能力降低、凝血功能不足、防御機(jī)制削弱)，極易導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重感染。外科干預(yù)雖操作簡(jiǎn)單，其止血效果不佳。本研究發(fā)現(xiàn)，髖部血管造影栓塞術(shù)創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短，精準(zhǔn)定位出血血管，止血確切，能明顯減少機(jī)體出血，減少?gòu)?fù)蘇液體輸入量，減少創(chuàng)傷性凝血病，減少顱腦出血量，防止腦疝形成。以往認(rèn)為，在常規(guī)外科治療無(wú)效的情況下方可行動(dòng)脈造影栓塞術(shù)。本研究認(rèn)為，在抗休克治療效果不滿(mǎn)意時(shí)立即行動(dòng)血管造影栓塞術(shù)，這樣既可避免過(guò)度醫(yī)療或因觀察時(shí)期較長(zhǎng)而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，又可確切止血縮短復(fù)蘇時(shí)間，也可為下一步顱腦手術(shù)贏得寶貴時(shí)間。

綜上所述，Tile C型骨盆骨折動(dòng)脈大出血合并硬膜外大血腫病人，早期采用限制性容量復(fù)蘇+介入室行髂部血管造影栓塞術(shù)的救治方案進(jìn)行救治，可明顯減少病人的復(fù)蘇液體輸入量、復(fù)蘇時(shí)間與搶救手術(shù)時(shí)間，從而顯著提高病人生存率，減少并發(fā)癥。