伍治強(qiáng) 肖熙 李明 高煒 李慶新

氣管狹窄是由于各種原因引起的氣管局部或多處狹窄，可由不同病因引起，包括氣管插管、創(chuàng)傷、慢性炎癥、良性腫瘤、惡性腫瘤、膠原血管疾病及外周腫瘤壓迫等[1-3]。氣管狹窄可引起氣促、喘鳴、咳嗽、呼吸困難等癥狀，隨著狹窄程度加重，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。當(dāng)病人氣管狹窄阻塞管腔3/4以上時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重氣管狹窄，需要緊急處理。嚴(yán)重的氣道阻塞和呼吸窘迫，可出現(xiàn)極度缺氧狀態(tài)，隨時(shí)可能發(fā)生缺氧性心臟驟停。此時(shí)能否獲得快速氧合，是搶救和手術(shù)成敗的關(guān)鍵[4]。較為理想的方法是快速建立體外循環(huán)，為保持充分氧合提供一種安全的選擇。我們對(duì)嚴(yán)重氣管狹窄病人，通過(guò)建立股動(dòng)-靜脈體外循環(huán)后，在全麻下行手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2009年1月～2014年5月收治的嚴(yán)重氣管狹窄病人3例，均為男性，平均年齡53歲，均以呼吸窘迫為主要表現(xiàn)，病史10余天至5個(gè)月。臨床初步診斷：氣管腫瘤、胸骨后甲狀腺腫和嚴(yán)重氣管狹窄。

病例1，男性，44歲。因呼吸窘迫5個(gè)月，加重1周入院，診斷為氣管腫瘤。CT檢查示隆突上方約2 cm處1.8 cm×1.8 cm均質(zhì)高密度腫塊。纖維支氣管鏡檢查示胸段氣管內(nèi)表面平滑腫瘤，氣管腔堵塞約90%(圖1)。曾行氣管鏡下激光治療，腫瘤無(wú)明顯縮小。既往史無(wú)特殊。

病例2，男性，59歲。因呼吸困難10余天，加重4天急診入院。CT檢查示左頸根部巨大腫塊延伸至胸骨后，嚴(yán)重壓迫氣管，氣管腔堵塞超過(guò)90%(圖2)。診斷為胸骨后甲狀腺腫。入院時(shí)呼吸困難明顯，不能平臥。既往史無(wú)特殊。

病例3，男性，56歲。因咳嗽，咳痰、呼吸困難半月入院。CT檢查示頸段氣管?chē)?yán)重狹窄，管腔堵塞90%(圖3)。入院前4個(gè)月前曾行賁門(mén)癌手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏、肺部感染、呼吸衰竭，行氣管插管呼吸機(jī)治療12天后逐漸好轉(zhuǎn)。本次入院時(shí)明顯聞及喉部喘鳴，擬行氣管鏡檢查，但病人不能耐受。3例病人臨床資料見(jiàn)表1。

表2 3例病人治療隨訪及病理診斷

圖1病例1纖維支氣管鏡顯示氣管下段表面光滑的腫瘤阻塞大部分氣管腔圖2病例2胸部CT掃描顯示左頸根部氣管外巨大的腫塊嚴(yán)重壓迫氣管致嚴(yán)重管腔狹窄圖3病例3頸胸部CT矢狀位掃描顯示頸段氣管?chē)?yán)重狹窄(箭頭處)

二、方法

術(shù)前常規(guī)術(shù)前檢查，未見(jiàn)明確手術(shù)禁忌證。3例病人氣管狹窄嚴(yán)重，常規(guī)插管存在窒息風(fēng)險(xiǎn)。遂先在局麻下行股動(dòng)脈-股靜脈插管建立外周體外循環(huán)，迅速改善全身缺氧狀態(tài)。肝素3 mg/kg靜注后，ACT >480 s。局麻下股動(dòng)脈插F16～F20號(hào)導(dǎo)管作供血管,股靜脈插入F19～F23號(hào)導(dǎo)管作靜脈引流管。接Sarns9000型體外循環(huán)機(jī),成人膜式氧合器,成人微栓過(guò)濾器建立股動(dòng)脈—股靜脈外周體外循環(huán)。之后常規(guī)全麻，氣管插管至狹窄上方。例1行右胸后外側(cè)切口第四肋間入胸行氣管腫瘤切除端端吻合術(shù)，氣管吻合完成后，氣管插管至吻合口下方同時(shí)停止體外循環(huán)。例2行頸部切口巨大甲狀腺腫切除術(shù)，氣管插管至狹窄下方并停止體外循環(huán)。例3行頸部切口氣管良性狹窄切除端端吻合術(shù)，吻合完成后，氣管插管至吻合口下方并停止體外循環(huán)。

結(jié) 果

3例病人手術(shù)順利。體外循環(huán)時(shí)間30～120分鐘；術(shù)中出血100～1 000 ml；術(shù)后順利恢復(fù)，術(shù)后8～10天出院。術(shù)后病檢例1為氣管多形性腺瘤，隨訪9年無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后病檢例2為甲狀腺腫，隨訪6年無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后病檢例3為瘢痕組織，隨訪5年恢復(fù)良好。見(jiàn)表2。

討 論

氣管狹窄嚴(yán)重時(shí)需要緊急處理。氣管狹窄的病因包括氣管插管、創(chuàng)傷、慢性炎癥、良性腫瘤、惡性腫瘤、膠原血管疾病及外周腫瘤壓迫等[1-3]。本組3例病人分別為氣管內(nèi)良性腫瘤、胸骨后巨大甲狀腺腫和氣管插管所致的創(chuàng)傷。

氣管狹窄的治療方法包括手術(shù)切除和介入性治療。介入治療包括局部擴(kuò)張、激光切除和氣管支氣管支架[5-6]。一般情況下，對(duì)較短的膜性狹窄可用激光切除或氣管支架治療；對(duì)于復(fù)雜的氣管狹窄，如長(zhǎng)時(shí)間形成的沙漏樣環(huán)周收縮、瘢痕或軟化，應(yīng)考慮手術(shù)局部切除并端端吻合[1]。氣管腫瘤所致氣管狹窄的介入治療方法常見(jiàn)為激光消融或硬性支氣管鏡下腫瘤切除[7-8]。本組3例病人，病例1氣管腫物較大，首先接受激光治療，效果不佳，因此手術(shù)為最佳方法。病例2，胸骨后巨大甲狀腺腫將氣管外壓至嚴(yán)重狹窄，手術(shù)切除巨大甲狀腺腫是解除氣管狹窄的最佳治療方法。例3氣管插管后嚴(yán)重氣管狹窄，手術(shù)是最適宜的根治性治療方法。

嚴(yán)重氣管狹窄出現(xiàn)呼吸困難變得難以忍受時(shí),往往提示已阻塞管腔3/ 4以上[9]。病人可出現(xiàn)極度缺氧，隨時(shí)可能發(fā)生缺氧性心臟驟停。此類(lèi)病人的手術(shù)麻醉處理極具挑戰(zhàn)性。常規(guī)麻醉插管可能引起病人窒息缺氧甚至心跳驟停。快速獲得充分氧合是搶救和手術(shù)成敗的關(guān)鍵[4]。較為理想的方法是快速建立體外循環(huán)，為病人保持充分氧合提供一種安全的選擇。本文3例病人氣管狹窄約90%，在體外循環(huán)保障下麻醉手術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

Woods等[10]首次報(bào)道在體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass，CPB)輔助下切除包括隆突和主支氣管的復(fù)發(fā)性支氣管腺瘤。此后，體外循環(huán)CPB被廣泛用于通過(guò)常規(guī)技術(shù)無(wú)法安全處理，或常規(guī)技術(shù)給病人帶來(lái)重大風(fēng)險(xiǎn)的非心臟手術(shù)的輔助治療[11-14]。盡管體外循環(huán)CPB在多種手術(shù)中已顯示出其在維持充分氧合作用方面的優(yōu)勢(shì)，但仍需注意其并發(fā)癥。體外循環(huán)CPB的一般并發(fā)癥，如肢體缺血、肢體腫脹、深靜脈血栓形成、肺內(nèi)出血、凝血功能障礙和神經(jīng)功能缺損，應(yīng)該引起關(guān)注[14-17]。此外，體外循環(huán)CPB可引起免疫抑制，可能導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移加速[18]，這在腫瘤病人中值得注意。本文中例3病人雖然手術(shù)和體外循環(huán)時(shí)間并不長(zhǎng)，但術(shù)中出血量仍約1 000 ml，考慮這與體外循環(huán)CPB后抗凝引起的滲血有關(guān)。

除了體外循環(huán)CPB外，由CPB發(fā)展而來(lái)的體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)也是一種有效的保持充分氧合的體外循環(huán)技術(shù)。Bartlett等[19]報(bào)道了應(yīng)用ECMO成功救治胎糞吸入綜合征的1例嬰兒和3例新生兒。Smith等[20]報(bào)道了2例成人病人在ECMO輔助下行氣管乳頭狀瘤切除術(shù)。此外，ECMO在肺移植等非心臟手術(shù)中也得到廣泛應(yīng)用[21]。與CPB相比，ECMO的優(yōu)勢(shì)包括：(1)提供清晰手術(shù)區(qū)域并提供血流動(dòng)力學(xué)支持；(2)小量肝素化，降低出血風(fēng)險(xiǎn); (3)減少了術(shù)后出血及潛在的肝、腎功能損害等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[14,22]。但ECMO最初是為長(zhǎng)期心肺支持設(shè)計(jì)，費(fèi)用較為昂貴[23]。因此，在臨床應(yīng)用中我們要根據(jù)病人實(shí)際情況綜合考慮。基于這些因素考慮及條件限制，本文中3例病人我們沒(méi)有應(yīng)用ECMO。

總之，體外循環(huán)技術(shù)是嚴(yán)重氣管狹窄保持充分氧合的有效方法。對(duì)嚴(yán)重氣管狹窄病人，為保證手術(shù)麻醉的安全性，體外循環(huán)技術(shù)是應(yīng)考慮的重要方法。