馬麗華

【摘 要】總結(jié)一例重癥肌無力合并重癥肺炎患兒護(hù)理。對(duì)患兒進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，纖支鏡下吸痰及肺部灌洗，病情觀察，用藥護(hù)理，心理護(hù)理?；純翰∏榈玫接行Э刂?，康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】重癥肌無力;重癥肺炎;呼吸機(jī);纖支鏡;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R746.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）10-30--01

重癥肌無力（MG）是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的，細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。MG患者在病程中可急驟發(fā)生呼吸無力，以致不能維持換氣功能時(shí)，即稱危象。重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。兩者同時(shí)存在，生命受到威脅的風(fēng)險(xiǎn)大大加深。我科于2019年01月16日收治一例重癥肌無力合并重癥肺炎的患兒，通過應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸治療，纖支鏡下吸痰及肺泡灌洗，療效顯著，通過重癥監(jiān)護(hù)及重癥護(hù)理，個(gè)性化護(hù)理，細(xì)心的病情觀察，患兒好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 病歷介紹

患兒，男性，10歲。因“確診重癥肌無力8年余，加重10余天，咳嗽，發(fā)熱2天”于2019年01月16日輪椅送入院。入院查體：體溫40℃，脈搏166次/分，呼吸38次/分，血壓100/81mmHg;神志清，精神反應(yīng)差，呼吸促、呼吸費(fèi)力，吸氣三凹征陽性，咳嗽、有痰，無力咳痰，左肺呼吸音減弱，四肢肌力減退，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)。入院后予重癥監(jiān)護(hù)、重癥護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、指脈氧檢測(cè)，供氧，哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染，口服溴吡斯的明片，靜脈用人免疫球蛋白，霧化吸入，護(hù)胃，退熱，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。2019年01月20日，患兒出現(xiàn)重癥肌無力危象，突然心率、血氧下降，心率30次/分，呼吸5次/分，血氧20%，口唇、顏面、四肢發(fā)紺，立即于氣管插管、連接呼吸機(jī)輔助呼吸。01月21日予纖支鏡下吸痰及肺泡灌洗，連續(xù)三天行纖支鏡吸痰及肺泡灌洗。住院第12日，患兒康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者為一名孩子，年紀(jì)輕輕需承擔(dān)如此大的病痛，因在重癥病房住院，離開家人陪伴，時(shí)常會(huì)悄悄摸眼淚，心里是無助，恐懼，易煩躁，抗拒治療護(hù)理的。這時(shí)需要用我們的愛心、耐心、責(zé)任心、細(xì)心給予患兒溫暖的護(hù)理。每天在特定時(shí)間段安排其父母探視，使其時(shí)常得到父母的鼓勵(lì)。從家人那得知，當(dāng)時(shí)是上學(xué)期間，患兒在學(xué)校是班級(jí)班長(zhǎng)，學(xué)習(xí)成績(jī)也很優(yōu)秀。患兒擔(dān)心住院影響學(xué)習(xí)功課。因此開導(dǎo)他積極配合治療，做個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的孩子，爭(zhēng)取早日好轉(zhuǎn)出院，老師和同學(xué)們都期盼班長(zhǎng)你早日回去管理好整個(gè)班級(jí)呢，你那么聰明，回校后有老師和同學(xué)們幫助你補(bǔ)課，相信你能將學(xué)習(xí)跟上的。在氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸期間，患兒因無法用語言溝通，我們會(huì)貼心給他準(zhǔn)備紙和筆。同時(shí)個(gè)家屬講解疾病的誘因，治療、護(hù)理，病情變化情況，得到患兒、家屬積極配合，增加患兒。家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 一般護(hù)理

保持環(huán)境的安靜，干凈、整潔，舒適，保持適宜的溫濕度。治療、護(hù)理集中。晚上無護(hù)理操作時(shí)，關(guān)大燈，開床頭小燈，避免強(qiáng)光刺激，影響患兒的睡眠。在床頭點(diǎn)電蚊香液、驅(qū)蚊。

做好患兒的生活護(hù)理，六潔到位，做好口腔護(hù)理。做好防跌倒墜床，防管道脫落護(hù)理，定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，做好防壓瘡護(hù)理，上氣墊床，減輕摩擦力及剪切力。每天檢查患兒肌力情況，鼓勵(lì)在床上活動(dòng)四肢肢體，以不感到疲勞為宜。

2.3 保持呼吸道通暢

2.3.1 患兒予2019年01月20日突然出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，心率、血氧下降，心率30次/分，呼吸5次/分，血氧20%，口唇，四肢發(fā)紺，立即搶救，配合醫(yī)生氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。落實(shí)呼吸機(jī)管路相關(guān)護(hù)理，保持呼吸通暢，防管道脫落，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警，觀察通氣效果。插管會(huì)增加患兒的不適感，遵醫(yī)囑予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

2.3.2 根據(jù)氣管導(dǎo)管的大小型號(hào)，連接相對(duì)應(yīng)的密閉式吸痰管，72小時(shí)更換一條。密閉式吸痰管原則強(qiáng)，減少因吸痰導(dǎo)致的管路漏氣，方便精確進(jìn)行淺部吸痰。深部吸痰管插入氣道，觸及支氣管，刺激支氣管樹，導(dǎo)致氣管痙攣或狹窄，易引起患者嗆咳[1]。易導(dǎo)致氣管導(dǎo)管脫落。淺部吸痰，吸痰管插入的深度，可以避免吸痰管前端吸孔對(duì)氣道粘膜的損傷，降低粘膜出血[2]。有研究表明，淺部吸痰法可達(dá)到深層吸痰法相同的效果，并未造成痰液殘留等不良后果[3]。因此我們根據(jù)氣管的刻度及密閉式吸痰管的刻度，吸痰時(shí)，使吸痰管剛好到達(dá)氣管導(dǎo)管末端，再根據(jù)吸痰標(biāo)準(zhǔn)行淺部吸痰。減輕深度吸痰帶來的不良后果，增加患者的舒適感。

2.3.3 纖支鏡肺泡灌洗術(shù)護(hù)理做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。術(shù)前應(yīng)注意做好心理護(hù)理，禁食，備用物等。用作灌洗液的生理鹽水需加溫至37℃，避免寒冷刺激氣道而引起患者嗆咳及氣道痙攣[4]。術(shù)中密切觀察患兒意識(shí)、生命征，指脈氧情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)配合醫(yī)生處理。經(jīng)三次肺泡灌洗后，聯(lián)合正性肌力、抗感染治療，患兒能順利拔管。

2.4 用藥觀察

患兒因高熱，予靜滴萘普生鈉，用藥后密切觀察體溫變化，觀察有無皮膚瘙癢，耳鳴，視力模糊等不良反應(yīng)。患兒未出現(xiàn)不良反應(yīng)。另外，在輸萘普生鈉降溫的同時(shí)，最好不用冰袋物理降溫。因萘普生鈉是使人出汗，加快散熱而退燒，而冰袋則抑制出汗。聯(lián)合用藥，注意配伍禁忌。使用人免疫球蛋白，因是生物制品，需放冰箱保鮮層保存，靜滴前20分鐘拿出。口服正性肌力藥物，按醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)量，送藥到口。

2.5 病情觀察

密切觀察生命體征，意識(shí)狀態(tài)，體溫變化。觀察有無呼吸困難、瞳孔縮小、汗多、唾液分泌物增多等重癥肌無力危象。準(zhǔn)確記錄出入量，觀察有無心力衰竭、肺性腦病表現(xiàn)。

2.6 出院指導(dǎo)

注意生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。預(yù)防感染，保持精神愉快，避免不良精神刺激。遵醫(yī)囑用藥，忌隨意加減及更改藥物，定期復(fù)查，如有不適，及時(shí)就診。

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