陳鐘玉 井 水

[安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院(安徽省宿州市立醫(yī)院)婦科，宿州市 234000，電子郵箱：czy822@163.com]

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括肺動(dòng)脈栓塞和肢體深靜脈血栓形成，是惡性腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。目前認(rèn)為VTE是任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的多因素綜合作用的結(jié)果，在美國(guó)其發(fā)病率高于心梗和中風(fēng)，死亡率高于乳腺癌和艾滋病，已嚴(yán)重威脅患者的生存質(zhì)量，給社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[2-4]。研究發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4～6倍[5]。在臨床上腫瘤患者常以VTE為第一癥狀就診，而部分腫瘤患者則是在抗腫瘤治療期間發(fā)生VTE。預(yù)防和治療VTE對(duì)改善婦科惡性腫瘤患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。本研究探討婦科惡性腫瘤患者并發(fā)VTE的相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)后，以提高臨床醫(yī)生對(duì)婦科惡性腫瘤患者VTE的診治意識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年6月至2019年6月于安徽省宿州市立醫(yī)院確診的50例并發(fā)VTE婦科惡性腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)通過(guò)血管彩超或靜脈造影確診并發(fā)VTE的患者；(2)通過(guò)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查確診為婦科惡性腫瘤的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)導(dǎo)管相關(guān)性VTE；(2)有VTE的臨床表現(xiàn)，但未經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查明確者；(3)婦科良性病變患者；(4)既往患有血液相關(guān)性疾病者；(5)臨床資料不全者。另選取同期50例無(wú)并發(fā)VTE的婦科惡性腫瘤患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：通過(guò)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查確診為婦科惡性腫瘤，但無(wú)并發(fā)VTE者。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：婦科良性病變者；既往患有血液相關(guān)疾病者；臨床資料不全者。

1.2 觀察指標(biāo) 收集兩組患者治療前的一般情況、血常規(guī)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)，其中一般情況包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、既往史、腫瘤類(lèi)型、腫瘤分期、治療方式、輸血史、中心靜脈置管情況、集落刺激因子(colony-stimulating factor，CSF)使用情況等。血常規(guī)指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平，凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)水平。

1.3 隨訪情況 兩組患者隨訪60個(gè)月，記錄VTE組患者血栓消失、血管再通及復(fù)發(fā)情況，比較兩組患者的中位生存期及5年總生存率和5年無(wú)進(jìn)展生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較應(yīng)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型分析；生存分析采用Kaplan-Meier法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的觀察指標(biāo)比較 兩組患者體質(zhì)指數(shù)、合并糖尿病比例、腫瘤分期、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、PT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而年齡、合并高血壓病比例、既往血栓病史、腫瘤類(lèi)型、治療方式、輸血史、中心靜脈置管情況、CSF使用情況、合并多類(lèi)惡性腫瘤比例、口服避孕藥情況、血紅蛋白、FIB、APTT、TT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)比較

續(xù)表1

2.2 影響婦科惡性腫瘤患者并發(fā)VET的多因素分析 將2.1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(體質(zhì)指數(shù)、合并糖尿病、腫瘤分期、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、PT)作為自變量(變量賦值：合并糖尿病=1，未合并=0；腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ期=1，Ⅳ期=2；其余自變量均以連續(xù)變量納入)，婦科惡性腫瘤患者并發(fā)VTE作為因變量(并發(fā)VET=1，未并發(fā)VET=0)，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、PT延長(zhǎng)是婦科惡性腫瘤患者并發(fā)VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響婦科惡性腫瘤患者并發(fā)VTE的多因素分析

2.3 婦科惡性腫瘤并發(fā)VTE患者的生存情況及預(yù)后 50例婦科惡性腫瘤并發(fā)VTE患者經(jīng)抗栓治療后30 d，血栓消失36例，血管再通率為72.0%(36/50)，隨訪期60個(gè)月內(nèi)VTE復(fù)發(fā)16例，復(fù)發(fā)率為32.0%(16/50)。VTE組患者死亡18例，中位生存期為72個(gè)月；對(duì)照組患者死亡13例，中位生存期為109個(gè)月，兩組中位生存期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.964，P=0.015)。VTE組患者的5年總生存率和5年無(wú)進(jìn)展生存率分別為63.4%和55.7%；對(duì)照組患者的5年總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率分別為81.4%和77.3%。兩組患者的5年總生存率和5年無(wú)進(jìn)展生存率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.750，P=0.029；χ2=7.574，P=0.006)。見(jiàn)圖1～2。

圖1 兩組患者的總生存曲線 圖2 兩組患者的無(wú)進(jìn)展生存曲線

3 討 論

近年來(lái)，我國(guó)婦科惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[5]，婦科惡性腫瘤患者治療難度大、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差，并發(fā)VTE已成為患者死亡的第二原因，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[10-11]。因此，明確婦科惡性腫瘤并發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師盡早采取有效的預(yù)防措施，對(duì)改善婦科惡性腫瘤患者預(yù)后有重要的意義。

目前對(duì)婦科惡性腫瘤并發(fā)VTE的防治原則尚未達(dá)成一致意見(jiàn)，國(guó)內(nèi)對(duì)婦科惡性腫瘤并發(fā)VTE的相關(guān)報(bào)道甚少。研究顯示，婦科惡性腫瘤是VTE發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[12-14]。國(guó)外學(xué)者通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，在胰腺癌、腦癌、肺癌等癌癥中，腫瘤相關(guān)VTE發(fā)病率較高[15]。某大型多中心研究也得出類(lèi)似結(jié)果，肺癌、消化道腫瘤以及婦科腫瘤患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他腫瘤患者，腫瘤惡性程度越高的患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，生長(zhǎng)緩慢的腫瘤并發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)較低[16]。目前常用的VTE治療方法包括抗凝、溶栓、介入以及手術(shù)治療等。早期、及時(shí)、規(guī)范的治療能有效地提高堵塞血管的再通率，降低婦科惡性腫瘤患者VTE的復(fù)發(fā)率和死亡率[17]。因此，加強(qiáng)和重視婦科惡性腫瘤并發(fā)VTE的治療，對(duì)提高患者生命質(zhì)量、改善預(yù)后至關(guān)重要。

惡性腫瘤患者是VTE發(fā)病的高危人群，對(duì)于惡性腫瘤無(wú)癥狀者也應(yīng)積極進(jìn)行VTE的相關(guān)檢查，早期發(fā)現(xiàn)并積極抗栓，可防止術(shù)后VTE的發(fā)生[18-19]。已有研究證實(shí)，VTE可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，導(dǎo)致婦科惡性腫瘤患者死亡率明顯增高，總生存時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間明顯縮短[20-21]。本研究結(jié)果顯示，50例婦科惡性腫瘤并發(fā)VTE患者經(jīng)抗栓治療后血栓消失36例，血管再通率為72.0%；并發(fā)VTE患者的中位生存期、5年總生存率和5年無(wú)進(jìn)展生存率短于或低于無(wú)并發(fā)VTE者(均P<0.05)。因此，臨床上一旦確診VTE，應(yīng)給予早期規(guī)范的抗栓治療。此外，本研究結(jié)果還顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PT是婦科惡性腫瘤患者并發(fā)VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。提示對(duì)于婦科惡性腫瘤患者有必要在手術(shù)前后進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)，以防止并發(fā)癥VTE的發(fā)生。

綜上所述，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、PT延長(zhǎng)是婦科惡性腫瘤患者并發(fā)VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，婦科惡性腫瘤患者在手術(shù)前后需行血常規(guī)、凝血功能檢查，臨床上一旦確診VTE，應(yīng)給予早期規(guī)范的抗栓治療，通過(guò)采取積極的抗栓治療措施，提高婦科惡性腫瘤患者的生存率和生存質(zhì)量。