唐小榮 曲行舟

(1 南通市第一人民醫(yī)院口腔科，江蘇 南通 226500； 2 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤外科)

口腔頜面部腫瘤手術常導致軟硬組織的缺損，其修復重建應遵循功能和美學原則。旋轉皮瓣、局部區(qū)域性皮瓣、帶蒂皮瓣以及游離皮瓣是目前常見的修復方式。根據(jù)GILLIES等[1]的“同類替換同類(replacing like with like)”的原則，局部鄰近(帶蒂)皮瓣能提供相同的皮紋及顏色，沒有或較少發(fā)生供區(qū)并發(fā)癥，尤其是伴有基礎疾病或者不能耐受游離皮瓣修復的老年患者，鄰近皮瓣往往成為首選的修復材料[2]。除了具有代表性的頦下島狀瓣、頸闊肌瓣、鼻唇溝瓣等，近來利用下頜下腺瓣(SMGF)修復口腔黏膜缺損也取得了較好的臨床效果。SMGF是一種帶蒂瓣，其以下頜下腺為基礎，由面動脈供血。本研究對2010年1月—2020年1月在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤外科住院的34例以SMGF修復口腔頜面部軟組織缺損的病例進行回顧性分析，旨在探討SMGF在口腔頜面部軟組織缺損修復中的應用效果。

1 對象與方法

對34例以SMGF修復口腔頜面部軟組織缺損的病例進行回顧性分析，并對患者的治療效果進行隨訪，隨訪時間3個月～10年。

2 結 果

34例患者當中，男20例，女14例；平均年齡為(65.5±0.3)歲。良性腫瘤13例，其中咽旁多形性腺瘤6例，顳下窩神經(jīng)鞘瘤6例，副神經(jīng)節(jié)瘤1例；惡性腫瘤21例，其中扁桃體癌15例，磨牙后區(qū)黏液表皮樣癌4例，舌根腺樣囊性癌2例。SMGF用于修補局部口腔黏膜缺損者23例，填充組織死腔者11例。32例患者術后2周出院時SMGF均愈合良好；2例患者術后1周出現(xiàn)咽瘺，經(jīng)換藥后延期愈合。術后隨訪平均58個月(3個月～10年)，1例惡性腫瘤患者術后2年因腫瘤復發(fā)轉移死亡；2例患者術后1年局部復發(fā)再次接受手術治療，擴大切除包括SMGF在內的組織后未再隨訪；其余31例患者隨訪期間均無明顯功能障礙。未見局部壞死或SMGF壞死脫落者，無局部明顯腫痛者，無口干癥發(fā)生者。修補口咽黏膜缺損者，術后6～12個月均可見SMGF表面黏膜化良好?；颊咴陔S訪期間影像學檢查顯示，下頜下腺在缺損處可見，愈合良好(圖1A～C)。

A：CT顯示右側正常位置的下頜下腺(箭頭所指)，左側未顯示；B：CT顯示右側磨牙區(qū)下頜下腺軟組織影(箭頭所指)；C：MR顯示左側磨牙區(qū)下頜下腺影(箭頭所指)

3 討 論

3.1 SMGF的相關解剖學基礎及手術操作

下頜下腺是頜面部三對大的唾液腺之一，為漿液性腺泡為主的混合性腺體，位于下頜下三角內頸深筋膜淺層所形成的下頜下腺鞘內，借莖突下頜韌帶與腮腺相隔。

手術時患者全麻，仰臥位，墊肩，頭偏對側，根據(jù)術前病理診斷及檢查結果，常規(guī)完成保留下頜下腺的下頜下區(qū)清掃及其余部位頸淋巴清掃術。解剖分離周圍組織并保護供應下頜下腺的血管，將下頜下腺從周圍組織中剝離出來，置于需要修補或填充的部位。完成對缺損的修復。

由于下頜下腺位于頸部淋巴結分區(qū)的Ⅰb區(qū)，其在傳統(tǒng)的頸部淋巴結清掃術中經(jīng)常會被切除。自從1999年MOZOLEWSKI等[3]在喉部分切除后的修復重建中首次保留了下頜下腺并將SMGF應用到局部組織缺損的修復后，各地醫(yī)療機構開始進行相關的基礎和臨床研究。目前研究發(fā)現(xiàn)下頜下腺在口腔及口咽癌中極少被累及[4]。對于早期口腔癌患者，除非原發(fā)腫瘤或轉移性區(qū)域淋巴結病變黏附在腺體上，其他情況在頸淋部巴清掃術中保留下頜下腺應該是安全的[5]。

目前下頜下腺內是否存在腺內淋巴結仍有爭議。SPIEGEL等[6]對196例患者的研究顯示，下頜下腺中并未發(fā)現(xiàn)有腺內淋巴結；BASARAN等[7]曾報道了2例腺內淋巴結樣本。頭頸部癌，尤其是口腔癌，很少會直接轉移至唾液腺。研究顯示，只有當原發(fā)腫瘤離腺體很近，或者當頸部Ⅰ區(qū)轉移的淋巴結侵犯到下頜下腺時，才會出現(xiàn)下頜下腺的病變[2]。2009年BYEON等[8]報道，在201例口腔鱗癌中，只有2例原發(fā)病灶直接浸潤至下頜下腺，未見下頜下腺有孤立轉移或局部淋巴結侵犯的病理證據(jù)，因此在早期口腔癌患者的頸部解剖中保留一個健全的下頜下腺是可行和安全的。ZENG等[9]對330例口腔鱗狀細胞癌患者的研究結果顯示，下頜下腺受侵犯的7例患者均為T4期；下頜下腺受累與原發(fā)病灶的侵犯有關。在EBRAHIM等[10]的回顧性研究中，107例頸部淋巴結清掃術中只有8%的患者存在Ⅰb水平的累及，其中只有1例是由于下頜下腺直接侵犯所致。NAIDU等[11]報道，在69例口腔鱗狀細胞癌患者中，只有2例因原發(fā)腫瘤的直接侵襲而發(fā)生下頜下腺轉移。

3.2 臨床應用的適應證

作為一種供區(qū)組織瓣，下頜下腺有以下優(yōu)點：①血供豐富，移植成活率較高；②SMGF很容易獲得和制備；③不需要血管吻合。同時，SMGF也具有其自身的缺點：①該瓣血管蒂的長度有限；②由于血管蒂長度的限制，SMGF僅僅能修復距離供區(qū)距離2～7 cm的缺損；③該瓣重建范圍小，最大重建范圍約6 cm×5 cm大小，因此SMGF不能覆蓋范圍過大的缺損[12]。

目前文獻報道的SMGF的臨床應用主要集中在兩大類，一是口腔頜面部惡性腫瘤術后黏膜缺損的修復重建。由于SMGF血管蒂的長度和腺體范圍的限制，一般用于舌、舌根、口底黏膜以及部分喉切除后的重建[2-3]，或者顳下區(qū)缺損修復、口咽重建和咽旁死腔的填塞以及乳突閉塞修復等方面[13-14]。二是用來填充或者修復面部良性腫瘤切除后的凹陷。LIANG等[15]在一項研究中認為SMGF是腮腺切除術后容量恢復的一種比較安全有效的選擇。CANSIZ等[16]和YANG等[17]介紹了采用SMGF修復口腔頜面部皮膚瘺管切除后的缺損，均取得了較好的臨床效果。

3.3 SMGF移植后的功能保存及展望

關于移植術后下頜下腺的相關的研究主要集中在移植后腺體的功能方面。唾液分泌是下頜下腺的主要功能，受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)自主神經(jīng)共同支配[18]。LIU等[19]通過酸刺激實驗認為移植的下頜下腺可能發(fā)生副交感神經(jīng)再生，交感神經(jīng)也會影響移植的下頜下腺的分泌活動。長期觀察顯示，去神經(jīng)支配后的下頜下腺靜息分泌是增加的，機制可能為移植后再生的神經(jīng)改善了上皮間液的運輸[20]，這一發(fā)現(xiàn)也可能為口腔干燥癥的治療提供新的思路。為了盡可能減少SMGF轉移后的腺體功能損傷，YANG等[21]研究認為手術時通過缺血預處理技術(IPC)可以減輕缺血-再灌注損傷，減少炎癥反應，減輕氧化應激，從而進一步保護移植兔下頜下腺的分泌功能。ZENG等[9]通過臨床觀察認為存活的SMGF具有上皮化的潛能。SU等[22]針對161例(174眼)行SMGF移植的角膜結膜炎患者進行隨訪，顯示移植的下頜下腺149例具有正常功能，18例發(fā)生慢性阻塞性涎腺炎，5例治療失敗，沒有分泌功能。俞光巖等[23]報道了23例血管化自體下頜下腺移植治療重癥角結膜干燥癥的患者，術后1例出現(xiàn)腺體積液，考慮腺體破裂, 斷面唾液滲出所致，1例頜下腺導管阻塞，考慮因“休眠期”唾液分泌量過少,導管口瘢痕攣縮所致，行導管重建術后癥狀減輕，其余19 例腺體移植成功, 眼干癥狀消失。

總之，SMGF可以作為口腔頜面部軟組織中小型缺損修復重建的一種選擇，對供區(qū)造成的損傷小，是較為安全的帶蒂組織瓣。然而，目前的相關基礎研究還需要加強和完善，尤其是口咽部SMGF的轉歸需進行進一步地研究和探討。