陳 蕾 俞 琤 高建松 吳 迪 趙麗燕 胡 玲 葉笑君

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于盆底結(jié)構(gòu)和功能異常所引起的一系列疾病的總稱，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂[1]。三維經(jīng)會(huì)陰盆底超聲目前已成為診斷PFD 的可靠手段[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠和分娩是PFD 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[4-5]，尤其是第一次妊娠和分娩[6-7]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，自然分娩的孕產(chǎn)婦PFD 發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)[8-10]，其原因尚不清楚。本研究分析經(jīng)自然分娩的初產(chǎn)婦發(fā)生PFD 的高危因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2017 年6 月—2019 年6月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院自然分娩后42 天行三維盆底超聲檢查的初產(chǎn)婦213 名，年齡22～42（29.31±3.46）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次為雙胎或多胎分娩；（2）既往有盆腔手術(shù)史；（3）有盆腔巨大包塊者；（4）在分娩前有壓力性尿失禁或盆腔臟器脫垂病史。收集相關(guān)臨床資料：包括年齡，孕期增加體質(zhì)量，嬰兒出生體質(zhì)量，分娩產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)（第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)），分娩過程中是否使用輔助生產(chǎn)技術(shù)（產(chǎn)鉗）。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 儀器及檢查方法

1.2.1 儀器設(shè)備 使用GE voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀配置RRE-6-10 型三維容積探頭，頻率6-10MHz 探頭，二維掃描角度為70°，三維掃描角度為85°。

1.2.2 檢查方法 受檢者首先排空直腸及膀胱后（膀胱殘余尿＜50mL），取截石位，髖關(guān)節(jié)屈曲外展。探頭外罩探頭套及涂抹無菌耦合劑，放置并緊貼在兩側(cè)大陰唇之間觀察盆腔臟器位置。先進(jìn)行二維成像，清晰顯示正中矢狀面，以恥骨聯(lián)合后下緣為觀察參照點(diǎn)，由前至后依次顯示恥骨聯(lián)合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、陰道、直腸和肛管，觀察并測(cè)量受檢者靜息、Valsalva 動(dòng)作時(shí)，以恥骨聯(lián)合為指示點(diǎn)，膀胱頸或膀胱最低點(diǎn)下降度，宮頸下降度，直腸壺腹部下降度?？s肛動(dòng)作時(shí)旁矢狀切面觀察左、右側(cè)肛提肌是否斷裂，探頭旋轉(zhuǎn)90°，且上、下擺動(dòng)觀察肛門內(nèi)括約肌及外括約肌。矢狀面縮肛時(shí)和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下啟動(dòng)三維采集系統(tǒng)進(jìn)行圖像采集，觀察肛提肌裂孔面積及肛提肌情況，縮肛時(shí)還可啟動(dòng)TUI協(xié)助診斷肛提肌是否斷裂。以上涉及測(cè)量的指標(biāo)均測(cè)量3 次取平均值。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)膀胱頸或膀胱最低點(diǎn)位置：正常應(yīng)位于參考線上，位于參考線水平以下者可診斷為膀胱膨出。最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)子宮頸位置：正常應(yīng)高于參考線水平15mm 以上，低于15mm 即可診斷為輕度子宮脫垂。最大Valsalva動(dòng)作時(shí)直腸壺腹部位置：正常應(yīng)高于參考線水平，低于參考線水平者并見直腸壺腹部前壁及壺腹部?jī)?nèi)容物向陰道下段膨出即可診斷為直腸膨出。最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積正常值：＜20cm2，＞20cm2為肛提肌裂孔面積增大。正常狀態(tài)下肛提肌連續(xù)，肛提肌斷裂時(shí)雙側(cè)旁矢狀切面顯示一側(cè)或雙側(cè)恥骨直腸肌變薄或回聲連續(xù)性中斷，斷端處可見不均勻低回聲帶，邊緣欠規(guī)整，三維表現(xiàn)肛提肌裂孔失去典型的U 形或V 形，單側(cè)斷裂表現(xiàn)為兩側(cè)恥骨直腸肌形態(tài)不對(duì)稱，雙側(cè)斷裂時(shí)兩側(cè)恥骨直腸肌形態(tài)對(duì)稱或者不對(duì)稱，但均未附著于恥骨支，雙側(cè)肛提肌尿道間距＞23.6mm。肛門內(nèi)、外括約肌損傷標(biāo)準(zhǔn)：在收縮狀態(tài)下，在冠狀面TUI 軸平面下觀察，肛門括約肌連續(xù)性中斷，缺損超過30°，且多于4/6 的層上出現(xiàn)這種改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示。以盆底功能各項(xiàng)指標(biāo)為因變量，臨床影響因素（年齡、孕期增加體質(zhì)量，嬰兒出生體質(zhì)量，產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)）為自變量，進(jìn)行多因素Logstic 回歸分析。繪制ROC 曲線，評(píng)估有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床影響因素對(duì)于盆底功能指標(biāo)結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 將213 名自然分娩初產(chǎn)婦按照盆底功能評(píng)估指標(biāo)結(jié)果異常與否進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，膀胱膨出40 例，正常173 例；子宮脫垂43 例，正常170例；直腸膨出2 例，正常211 例；肛提肌裂孔面積增大66 例，正常147 例；肛提肌斷裂7 例，正常206例。在本次研究中，盆底功能異常更多表現(xiàn)為肛提肌裂孔面積增大（66 例），子宮脫垂（43 例）、膀胱膨出（40 例），直腸膨出及肛提肌損傷者少見。213 名自然分娩初產(chǎn)婦，肛門內(nèi)、外括約肌均無損傷。

2.2 多因素Logstic 回歸分析 以盆底功能評(píng)估結(jié)果為因變量，臨床資料（年齡、孕期增加體質(zhì)量，嬰兒出生體質(zhì)量，產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、生產(chǎn)過程中是否應(yīng)用產(chǎn)鉗）為自變量，進(jìn)行多因素Logstic 回歸分析，結(jié)果如下：（1）以最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)膀胱頸或膀胱最低點(diǎn)位置為因變量，臨床資料各因素為自變量，進(jìn)行多因素Logstic 回歸分析（見表1），結(jié)果顯示，膀胱膨出與產(chǎn)婦年齡、孕期增加體質(zhì)量及第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)有關(guān)（P＜0.05）。（2）以最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)子宮頸位置為因變量，臨床資料各因素為自變量，進(jìn)行多因素Logstic回歸分析（見表2），結(jié)果顯示子宮脫垂與各因素均無關(guān)。（3）以最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)直腸壺腹部位置為因變量，臨床資料各因素為自變量，進(jìn)行多因素Logstic回歸分析（見表3），結(jié)果顯示直腸膨出與各因素均無關(guān)。（4）以最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積為因變量，臨床資料各因素為自變量，進(jìn)行多因素Logstic回歸分析（見表4），結(jié)果顯示肛提肌裂孔面積增大與第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，與其余臨床因素均無關(guān)。（5）以肛提肌有無損傷為因變量，臨床資料各因素為自變量，進(jìn)行多因素Logstic 回歸分析（見表5），結(jié)果顯示肛提肌有無損傷與臨床各因素均無關(guān)。

表1 最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)膀胱頸或膀胱最低點(diǎn)位置多因素分析

表2 最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)子宮頸位置多因素分析

表3 最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)直腸壺腹部位置多因素分析

2.3 繪制ROC 曲線 繪制ROC 曲線評(píng)估上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床影響因素對(duì)盆底功能評(píng)估指標(biāo)結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值。（1）評(píng)估臨床因素（產(chǎn)婦年齡、孕期增加體質(zhì)量以及第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)）對(duì)膀胱膨出的預(yù)測(cè)價(jià)值，以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，繪制ROC 曲線。ROC 曲線下面積分別為0.676、0.609、0.613。見圖1。

表4 最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積多因素分析

表5 肛提肌有無損傷多因素分析

圖1 臨床因素（產(chǎn)婦年齡、孕期增加體質(zhì)量以及第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)）對(duì)膀胱膨出的預(yù)測(cè)價(jià)值

（2）評(píng)估臨床因素（第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)）對(duì)肛提肌面積增大的預(yù)測(cè)價(jià)值，以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為縱坐標(biāo)，繪制ROC 曲線，曲線下面積為0.614。見圖2。

3 討論

PFD 發(fā)生與盆底支持結(jié)構(gòu)的松弛或損傷有關(guān)，目前認(rèn)為妊娠和經(jīng)陰道分娩是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，這與妊娠期引起盆底支持結(jié)構(gòu)減弱的病理基礎(chǔ)有關(guān)。妊娠期增大子宮對(duì)盆底的慢性牽拉可造成盆底支持組織直接損傷，以及妊娠和分娩期間激素水平變化改變了盆底結(jié)締組織的膠原代謝，導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)減弱，從而加劇PFD 的發(fā)生及發(fā)展[12]。

圖2 臨床因素（第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)）對(duì)肛提肌面積增大的預(yù)測(cè)價(jià)值

本研究中，盆底功能異常更多的表現(xiàn)為肛提肌裂孔面積增大、子宮脫垂及膀胱膨出。2008 年Thyer等[13]研究認(rèn)為，肛提肌的彈性決定肛提肌的功能，盆膈裂孔的大小可以反映肛提肌的彈性。Stein 等[14]應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲發(fā)現(xiàn)，盆膈裂孔的大小與POP 嚴(yán)重程度相關(guān)。盆膈裂孔的直徑越大脫垂越嚴(yán)重，肛提肌的彈性越差。本研究中，膀胱及子宮脫垂的病例數(shù)遠(yuǎn)多于直腸膨出，筆者認(rèn)為這可能與人體骨盆在生理狀態(tài)下向前傾斜，經(jīng)陰道分娩過程中胎頭壓迫恥骨尿道韌帶從而造成此韌帶的損傷和經(jīng)產(chǎn)道分娩后陰道軸的改變有關(guān)。

本研究中，膀胱膨出與產(chǎn)婦年齡、孕期增加體質(zhì)量以及第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)相關(guān)；肛提肌裂孔面積增大與第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)相關(guān)。目前認(rèn)為，年齡是PFD 的高危因素，這與年齡增長(zhǎng)，盆底支持結(jié)構(gòu)松弛和減弱有關(guān)，這與本次研究結(jié)果一致[15-16]。隨著孕期增加體質(zhì)量的增長(zhǎng)，盆底支持結(jié)構(gòu)所承受的壓力隨之增大，盆底功能的損傷幾率也就隨之增加。相較于第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）和第三產(chǎn)程（胎盤娩出期），第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）由于胎頭順應(yīng)產(chǎn)道徑線下降，產(chǎn)婦會(huì)陰體逐漸膨隆、變薄直至極度擴(kuò)張，產(chǎn)婦如果用力不當(dāng)，極易導(dǎo)致盆底功能損傷。

在研究中，評(píng)估臨床因素（產(chǎn)婦年齡、孕期增加體質(zhì)量以及第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)）對(duì)膀胱膨出預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 曲線下面積分別為0.676、0.609、0.613；評(píng)估第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)對(duì)肛提肌面積增大的預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 曲線下面積為0.614，上述ROC 曲線下面積均小于0.7，說明這些臨床因素雖然能影響盆底功能，但是其對(duì)盆底功能的預(yù)測(cè)價(jià)值較低。這可能和樣本量少有關(guān)，希望在今后的研究中加大樣本量能得出有效的cut-off值，為臨床上預(yù)防產(chǎn)婦PFD 的發(fā)生提供參考依據(jù)。

總之，自然分娩是PFD 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，本次研究中產(chǎn)婦年齡、孕期增加體質(zhì)量及第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)是影響因素，但對(duì)PFD 的發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值較低。