應(yīng)佳可 孔 穎 楊 翀 蘇燕燕

肌上皮癌（myoepithelial carcinoma，MC）是一種極少見(jiàn)的惡性腫瘤，較多發(fā)生在大小涎腺，而發(fā)生于乳腺者更為罕見(jiàn)，全世界均為個(gè)案病例報(bào)道，國(guó)內(nèi)報(bào)道約18 例[1-11]，國(guó)外報(bào)道約7 例[12-18]。乳腺肌上皮癌（myoepithelial carcinoma of the breast，MEC）臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，與一般浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌無(wú)明顯差別，是一種由梭形的肌上皮細(xì)胞呈束狀排列組成的且表現(xiàn)為浸潤(rùn)性特征的惡性腫瘤，有較明顯的核分裂活性[19]。2012 年WHO 乳腺腫瘤分類將MEC 歸入化生性癌（metaplastic carcimnoma）[20]。本文就1 例MEC 病例進(jìn)行臨床總結(jié)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女性，漢族，已婚，82 歲。于2019 年12 月9 日以“B 超發(fā)現(xiàn)左乳腫塊4 天”為主訴收住浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科。患者1 周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左乳上方脹痛不適，呈持續(xù)性，不向其他部位放射，無(wú)局部紅腫，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)乳頭溢血溢液等不適。4 天前至我院門(mén)診就診，查乳腺B 超示：左乳低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS 4B 類，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，為進(jìn)一步治療門(mén)診擬“左乳腫塊”收住入院。既往有“高血壓”病史數(shù)十年，有“2 型糖尿病伴腎并發(fā)癥”病史數(shù)十年，均規(guī)律服藥治療，血壓血糖控制尚可。有“甲狀腺次全切除術(shù)”“膽囊切除術(shù)”手術(shù)史。?？茩z查：雙乳大小對(duì)稱，左乳9 點(diǎn)鐘位置可及一大小約2.0cm×1.5cm 包塊，質(zhì)韌、邊界欠清、活動(dòng)度欠佳，伴有輕觸痛，皮膚表面無(wú)紅腫，無(wú)酒窩征，無(wú)橘皮征，右乳未及明顯腫塊，雙側(cè)乳頭無(wú)溢血溢液，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未及腫大。術(shù)前乳腺B 超檢查為雙側(cè)乳腺腺區(qū)內(nèi)回聲增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)稍紊亂，乳腺導(dǎo)管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，未見(jiàn)異常彩色血流信號(hào)。左乳9 點(diǎn)半方向距乳頭2cm 處見(jiàn)直徑約2.0cm×1.2cm 的低回聲結(jié)節(jié)，邊緣模糊，局部成角，內(nèi)回聲欠均勻，可見(jiàn)一條彩色血流信號(hào)，阻力指數(shù)0.88。右側(cè)腋窩可見(jiàn)多枚淋巴結(jié)樣回聲，較大的直徑約1.5cm×0.5cm，皮髓質(zhì)分界清，淋巴門(mén)尚清，彩色血流信號(hào)不豐富。左側(cè)腋窩可見(jiàn)多枚淋巴結(jié)樣回聲，較大的直徑約1.2cm×0.6cm，皮髓質(zhì)分界清，淋巴門(mén)偏向一側(cè)，彩色血流信號(hào)不豐富。肺平掃:兩肺少許慢性炎癥，建議復(fù)查。手術(shù)方案：因患者及家屬拒絕腫塊穿刺，要求腫塊切除手術(shù)治療，排除麻醉手術(shù)禁忌后，于2019 年12 月11 日全麻下行左乳腫塊切除術(shù)，術(shù)中左乳腫塊冰凍提示：（左乳腫塊）符合乳腺浸潤(rùn)性癌，瘤體直徑1.5cm×1.0cm，遂再行左乳癌改良根治術(shù)（左乳全乳切除術(shù)+左腋前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)），術(shù)中前哨淋巴結(jié)冰凍示：（左腋窩前哨）淋巴結(jié)4 枚均陰性。

2 結(jié)果

2019 年12 月18 日石蠟病理報(bào)告：（左乳腫塊）符合乳腺肌上皮癌伴間質(zhì)纖維化、膠原變及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，瘤體直徑1.5cm×1.0cm，結(jié)合腫瘤的大小、組織學(xué)細(xì)胞的異型性中等及核分裂像偶見(jiàn)，未見(jiàn)明確壞死，該腫瘤的生物學(xué)行為考慮為低度惡性，周圍乳腺呈纖維囊性增生癥改變伴局灶柱狀細(xì)胞變，個(gè)別導(dǎo)管呈不典型增生。（見(jiàn)圖1-3）（左腋窩前哨）淋巴結(jié)4 枚均陰性。（另送左側(cè)乳腺全乳）未見(jiàn)腫瘤組織殘留，乳頭、表面皮膚及基底切緣均陰性。免疫組化結(jié)果：ER（-），PR（個(gè)別細(xì)胞弱+），CK5/6（+），CK(H)（+），E-Ca（+），CK7（-），P53（8%+），Ki67（10%+），CerbB-2（-），GCDFP-15（-），P120（膜+），Calponin（+），Catenin-β（+），GATA3（-），Vimentin（+），SMA（-）。補(bǔ)充P63（+），EGFR（+）。

圖1 石蠟切片可見(jiàn)間質(zhì)纖維化、膠原變及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。（AB 均放大倍數(shù)4×10，染色HE）

圖2 光鏡下可見(jiàn)由梭形細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞肥大。（A 放大倍數(shù)4×20，染色HE，B 放大倍數(shù)4×40，染色HE）

圖3 光鏡下可見(jiàn)異型性中等及核分裂像偶見(jiàn)，未見(jiàn)壞死。（AB 均放大倍數(shù)4×40，染色HE）

3 討論

3.1 MEC 臨床特征 MEC 臨床表現(xiàn)與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌無(wú)明顯差異，一般發(fā)生于40～60 歲女性，通常表現(xiàn)為不規(guī)則外形的占位腫物，質(zhì)地較硬或韌性大，邊界欠清或不清，但部分患者會(huì)自覺(jué)有明顯疼痛感，腫塊往往表現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)迅速變大，標(biāo)本切面可見(jiàn)多局灶出血或壞死，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)分析MEC 易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[21]。

3.2 MEC 組織病理學(xué)特點(diǎn) 正常乳腺組織可見(jiàn)肌上皮細(xì)胞呈梭形，胞核染色深且小，胞漿染色淺，位于條狀排列的管腔上皮和乳腺導(dǎo)管及腺泡的基底層之間，通常在周圍形成連續(xù)性包繞[22]。常見(jiàn)乳腺惡性腫瘤的典型表現(xiàn)為肌上皮細(xì)胞的消失，而MEC 恰恰相反，其表現(xiàn)為完全由惡性細(xì)胞形態(tài)的肌上皮所構(gòu)成。MEC 特征表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式，腫瘤組織常由上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞、漿細(xì)胞和透明細(xì)胞混合構(gòu)成。據(jù)以往病例分析，MEC 可以單獨(dú)發(fā)生，但多數(shù)為在腺肌瘤的基礎(chǔ)上惡變或合并浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌[23]。該患者組織病理可見(jiàn)乳腺肌上皮癌伴間質(zhì)纖維化、膠原變及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，符合肌上皮癌的診斷。

3.3 MEC 光鏡觀察 鏡下表現(xiàn)多樣，腫瘤組織呈片塊狀、束狀排列，多由梭形肌上皮細(xì)胞組成，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有非典型性，部分呈圓形、卵圓形，部分呈上皮樣、漿細(xì)胞樣和透明細(xì)胞，瘤細(xì)胞較多肥碩，有輕至中度異型性，胞質(zhì)嗜伊紅，核呈空泡狀，核膜清晰，易見(jiàn)核分裂象，核分裂增多＜3～4 個(gè)/10HPF，局灶伴有明顯的膠原聚集和顯著的中心透明變性。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其核周有張力絲，胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)微絲致密體纖維束，具有連接發(fā)育不良的橋粒、胞飲小泡、外板片段等肌上皮的超微特征[24]。本例患者組織學(xué)細(xì)胞的異型性中等及核分裂像偶見(jiàn)，周圍乳腺呈纖維囊性增生癥改變，伴局灶柱狀細(xì)胞變，個(gè)別導(dǎo)管呈不典型增生，符合肌上皮癌的診斷。

3.4 MEC 免疫組化 目前腫瘤相關(guān)性肌上皮最靈敏的標(biāo)記物是S-100、vimentin、角蛋白（CK）[25]，由于肌上皮癌由惡性細(xì)胞形態(tài)的肌上皮構(gòu)成，難以表達(dá)激素受體，故往往其ER 和PR 呈陰性。該患者CK5/6、CK（H）、Vimentin 均為陽(yáng)性，ER、CerbB-2 均為陰性，PR（個(gè)別細(xì)胞弱+），Ki67（10%+），符合肌上皮癌的診斷。

3.5 MEC 鑒別診斷 （1）乳腺鱗狀細(xì)胞癌（SCC）：為化生性癌的一種[26]，SCC 的病因病機(jī)尚不明確，多數(shù)認(rèn)為與導(dǎo)管擴(kuò)張及導(dǎo)管上皮的鱗狀上皮化生有關(guān)，鏡下多由多角形或梭形細(xì)胞構(gòu)成，異型性明顯，胞質(zhì)嗜酸性，癌細(xì)胞排列呈編織狀或波浪狀，間質(zhì)中可伴有玻璃樣變。免疫組化較多表達(dá)CK、EMA、P63，不表達(dá)肌上皮標(biāo)志物。SCC 較少發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但容易發(fā)生跨腋窩淋巴結(jié)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）乳腺肌纖維母細(xì)胞瘤（MFB）：較少見(jiàn)的良性間葉源性腫瘤，因其發(fā)病率低，認(rèn)識(shí)非常有限，鏡下特征性表現(xiàn)為同時(shí)具有纖維母細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞特征，瘤細(xì)胞大多呈梭形、多邊形、卵圓形，排列呈束狀，間質(zhì)中可見(jiàn)玻璃樣變性的膠原。免疫組化表達(dá)結(jié)蛋白、CD34，而不表達(dá)肌上皮標(biāo)志物。MFB 可以通過(guò)手術(shù)治愈，復(fù)發(fā)率非常低。（3）侵襲性纖維瘤病（AF）：是一類較為罕見(jiàn)的具有侵襲力的纖維組織腫瘤，鏡下多由分化良好纖維母細(xì)胞組成，呈侵襲性生長(zhǎng)方式，其染色質(zhì)呈點(diǎn)彩狀。AF 屬于交界性腫瘤，局部侵犯，完整切除復(fù)發(fā)率低，不易轉(zhuǎn)移。

3.6 MEC 預(yù)后 該病種極其罕見(jiàn)，目前并沒(méi)有針對(duì)這一類型腫瘤的診治指南。而MEC 病理類型屬于侵襲性較高的一種，容易腋窩淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且較多不表達(dá)ER、PR 和EGFR，無(wú)法從內(nèi)分泌和靶向治療中受益。大多學(xué)者還認(rèn)為，MEC 對(duì)放、化療不敏感，而CDK4/6 抑制劑療效不明，故治療上還是采取以手術(shù)治療為主的綜合性治療，首選乳腺癌改良根治術(shù)，確保手術(shù)切緣陰性。本病例中患者因發(fā)病年齡較大，臨床癥狀發(fā)現(xiàn)較早，術(shù)后病理核分裂像不多見(jiàn)，且未見(jiàn)明確壞死，結(jié)合臨床癥狀及病理結(jié)果考慮該患者腫瘤的生物學(xué)行為為低度惡性，根治術(shù)效果相對(duì)較好，但仍需重視術(shù)后復(fù)查情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器如腦肺肝骨的轉(zhuǎn)移。