張 燕 邊平達 陳錦平

老年低骨量女性2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的骨折風險日益受到關注[1]。與非T2DM 者比較，老年低骨量女性T2DM 患者的骨轉(zhuǎn)換標志物、骨密度與骨質(zhì)疏松性骨折風險是否存在差異，醫(yī)學界一直存在爭論[2-3]。本研究對216 例老年低骨量女性進行問卷調(diào)查，檢測血清性激素、生化、骨轉(zhuǎn)換標志物和骨密度，并根據(jù)骨折風險預測工具（fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX）計算T2DM老年低骨量女性未來10 年主要骨質(zhì)疏松性骨折風險（probability of major osteoporotic fracture，PMOF）和髖部骨折風險（probability of hip fracture，PHF），報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2019 年1 月—2019 年12 月在浙江省人民醫(yī)院體檢的老年低骨量女性216 例，年齡60～89（70.93±4.31）歲，體質(zhì)指數(shù)（24.51±3.63）kg/m2，合并高血壓148 例（68.52%）、慢性胃炎47 例（21.76%）、目前吸煙2 例（0.93%）、過量飲酒3 例（1.39%）、使用糖皮質(zhì)激素10 例（4.63%）、父母有髖部骨折史19 例（8.80%）、類風濕性關節(jié)炎7 例（3.24%）、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松17 例（7.87%）。按是否并發(fā)T2DM，將216 例老年低骨量女性分成T2DM 組49 例（22.69%）和非T2DM 組167 例（77.31%）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，符合《赫爾辛基宣言》，所有調(diào)查對象均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 （1）老年（≥60 周歲）女性，且能接受問卷調(diào)查和相關檢查者；（2）經(jīng)雙能X 線吸收法骨密度檢測診斷為低骨量者[4]；（3）T2DM 診斷符合《中國2 型糖尿病防治指南（2007 年）》[5]。

1.3 排除標準 （1）有脆性骨折史或經(jīng)雙能X 線吸收法骨密度檢測診斷為骨質(zhì)疏松者[4]；（2）患有骨骼相關惡性腫瘤等疾病者；（3）曾接受抗骨質(zhì)疏松藥物（如雙膦酸鹽類、特立帕肽等）治療者；（4）近期臥床持續(xù)時間超過3 個月者。

2 研究方法

2.1 問卷調(diào)查 根據(jù)FRAX 計算的主要危險因素[6]，設計調(diào)查表。調(diào)查表內(nèi)容：（1）伴隨疾?。ò═2DM、高血壓和慢性胃炎等），均參考相應的診斷標準[5-8]；（2）年齡、體質(zhì)量、身高、過量飲酒情況、目前吸煙、糖皮質(zhì)激素使用、父母髖部骨折史、類風濕性關節(jié)炎和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等。

2.2 性激素和血液生化指標檢測 清晨空腹抽取肘靜脈血3mL，選擇美國雅培i2000SR 全自動免疫發(fā)光分析儀，測定雌二醇、睪酮水平；選擇日本日立7600 全自動生化分析儀，測定血糖、肌酐、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血鉀、血鈉、血鈣、血磷等。

2.3 血清骨轉(zhuǎn)換標志物檢測 清晨空腹抽取肘靜脈血3mL，選擇日本羅氏公司Cobas e 601 免疫發(fā)光分析儀，分別測定血清I 型前膠原氨基端前肽（Nterminal propeptide of type 1 procolagen，P1NP）、I型膠原羧基末端肽交聯(lián)（C-terminal telopeptide of type 1 collagen，CTX）和骨鈣素等。

2.4 骨密度測定 選擇美國GE 公司Lunar Prodigy型雙能X 線骨密度儀，由專人負責測量并記錄股骨頸骨密度（femoral neck bone mineral density，F(xiàn)NBMD）、總髖部骨密度（total hip bone mineral density，THBMD）和腰椎1～4 骨密度（lumbar spine bone mineral density，LSBMD）。按照2017 年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》制定的標準[4]，主要以上述3個部位骨密度的T 值診斷：T≥-1.0（骨量正常）、-2.5＜T＜-1.0（低骨量）、T≤-2.5（骨質(zhì)疏松）。

2.5 PMOP 和PHF 計算 登陸網(wǎng)址：http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx，相繼輸入每位老年低骨量女性的年齡、體質(zhì)量、身高、過量飲酒情況、目前吸煙、糖皮質(zhì)激素使用、父母髖部骨折史、類風濕性關節(jié)炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和FNBMD，計算每位老年低骨量女性未來10 年PMOF 和PHF[4]。

2.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（） 表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組老年低骨量女性患者一般資料比較 老年低骨量女性T2DM 患者與非T2DM 患者伴隨疾?。ǜ哐獕汉吐晕秆祝?、年齡和體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組老年低骨量女性患者一般資料比較

3.2 兩組老年低骨量女性患者血清骨轉(zhuǎn)換標志物、骨密度、PMOF、PHF 比較 與非T2DM 組相比，T2DM 組患者血清P1NP 和骨鈣素水平較低（P 均＜0.01），但兩組在血清CTX、FNBMD、THBMD、LSBMD、PMOF 和PHF 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3.3 兩組老年低骨量女性患者性激素、血生化指標比較 與非T2DM 組相比，T2DM 組雌二醇、血糖水平較高，總膽固醇、LDL-C 水平較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），但兩組睪酮、肌酐、三酰甘油、HDL-C、血鉀、血鈉、血鈣、血磷比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

4 討論

血清P1NP 是I 型膠原的代謝產(chǎn)物，成骨細胞合成I 型前膠原（3 條螺旋型的多肽鏈）后，在前膠原多肽酶的作用下，分解成P1NP、I 型膠原等產(chǎn)物，而骨鈣素是成骨細胞分泌的非膠原基質(zhì)蛋白，其中一部分進入骨基質(zhì)，另一部分釋放進入外周血液中[9]。近年研究表明，上述2 個骨轉(zhuǎn)換標志物較低的臨床價值一致，都提示骨吸收較慢，骨密度較高[10]。本研究結(jié)果表明，與非T2DM 患者相比，老年低骨量女性T2DM 患者的血清P1NP 和骨鈣素水平較低（P＜0.01），與既往研究結(jié)果一致[3]。

表2 兩組老年低骨量女性患者血清骨轉(zhuǎn)換標志物、骨密度、PMOF 和PHF 比較（）

表2 兩組老年低骨量女性患者血清骨轉(zhuǎn)換標志物、骨密度、PMOF 和PHF 比較（）

注：T2DM 組為老年低骨量女性合并T2DM 患者；非T2DM 組為老年低骨量女性不合并T2DM 患者；T2DM 為2 型糖尿??；P1NP 為I 型前膠原氨基端前肽；CTX 為I 型膠原羧基末端肽交聯(lián)；FNBMD 為股骨頸骨密度；THBMD 為總髖部骨密度；LSBMD 為腰椎1～4 骨密度；PMOF 為主要骨質(zhì)疏松性骨折風險；PHF 為髖部骨折風險；與非T2DM 組比較，aP＜0.01

表3 兩組老年低骨量女性患者激素、血生化指標比較（）

表3 兩組老年低骨量女性患者激素、血生化指標比較（）

注：T2DM 組為老年低骨量女性合并T2DM 患者；非T2DM 組為老年低骨量女性不合并T2DM 患者；T2DM 為2 型糖尿??；HDL-C 為高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C 為低密度脂蛋白膽固醇；與非T2DM 組比較，aP＜0.05，aaP＜0.01

本研究結(jié)果顯示，老年低骨量女性T2DM 患者FNBMD、THBMD、LSBMD，與非T2DM 患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T2DM 對老年低骨量女性骨骼的影響可能與以下因素有關：（1） 老年低骨量女性T2DM 患者雌激素的水平較高，而雌激素可有效抑制破骨細胞的活性，使骨吸收速度減慢[11]；（2）老年低骨量女性T2DM 患者血糖水平較高，較高的血糖水平有一定的促骨形成作用[1]；（3）老年低骨量女性T2DM患者總膽固醇和LDL-C 水平較低，有助于保護骨骼的微循環(huán)，延緩骨質(zhì)丟失[12]。這也與本研究中兩組老年低骨量女性患者激素、血生化指標檢測結(jié)果一致。老年低骨量女性T2DM 患者骨轉(zhuǎn)換標志物水平較低的確切機制還有待進一步研究。

文獻表明，F(xiàn)RAX 能準確預測患者10 年骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率[13-14]。從本調(diào)查結(jié)果來看，老年低骨量女性T2DM 患者的PMOF、PHF，與非T2DM 患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），認為T2DM 可能不會增加老年低骨量女性骨質(zhì)疏松性骨折的風險。

綜上所述，老年低骨量女性T2DM 患者血清骨轉(zhuǎn)換標志物水平較低，對骨骼有一定的保護作用，可能不會增加其未來10 年骨質(zhì)疏松性骨折風險。但本文只是一個橫斷面研究，且樣本量較少，因而老年低骨量女性T2DM 患者骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風險是否較高，還有待于較大樣本的長期縱向觀察研究。