王基建，彭建委，周丹丹

（周口市人民醫(yī)院 燒傷科，河南 周口，466000）

燒傷是因熱液、高溫氣體、火焰或熾熱固體可引起組織嚴(yán)重受損，燒傷主要累及皮膚或黏膜，嚴(yán)重者可對(duì)皮下組織及皮下黏膜造成損傷，大面積燒傷者皮膚原有的再生系統(tǒng)被破壞[1]。目前對(duì)于大面積燒傷的主要治療方法多以削痂術(shù)將壞死的組織去除后植入新的皮片以覆蓋創(chuàng)面，但大面積燒傷患者自體皮源有限，如何以較少自體皮源修復(fù)大創(chuàng)面是近年研究的熱點(diǎn)[2]。Meek植皮與郵票植皮均為臨床上常用的大面積燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)方法，兩者均被報(bào)道可用于大面積燒傷，但關(guān)于兩種術(shù)式如何選擇目前尚未形成共識(shí)[4]。本研究就兩種修復(fù)方法大面積燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)效果及對(duì)血管緊張素Ⅱ、炎癥因子水平的影響進(jìn)行分析，以期為臨床上大面積燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)方法選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2019年6月在我院接受治療的大面積燒傷患者76例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷面積占體表面積30%及以上；②燒傷程度在深Ⅱ度燒傷及以上；③經(jīng)搶救存活，神志清醒，可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身臟器功能障礙者；②妊娠期及哺乳期婦女；③合并糖尿病的患者；④全身感染、凝血功能障礙或內(nèi)分泌嚴(yán)重異常者。根據(jù)患者接受治療方式的不同將其分為2組，各38例。對(duì)照組男21例，女17例；年齡19-58歲，平均（41.26±6.02）歲；燒傷面積33%-54%，平均（45.15±4.02）%；燒傷類型：高溫液體燙傷17例，火焰燒傷18例，化學(xué)燒傷3例；燒傷至入院時(shí)間2-7h，平均（3.18±1.04）h；燒傷深度Ⅱ度23例，Ⅲ度15例。對(duì)照組男20例，女18例；年齡19-57歲，平均（40.84±6.11）歲；燒傷面積31%-55%，平均（45.31±4.15）%；燒傷類型：高溫液體燙傷19例，火焰燒傷16例，化學(xué)燒傷3例；燒傷至入院時(shí)間2-8h，平均（3.42±1.14）h；燒傷深度Ⅱ度25例，Ⅲ度13例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方 法

兩組患者入院后均給予積極補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、抗休克等治療，同時(shí)注意保持患者呼吸道通暢，對(duì)于存在吸入性損傷者行氣管切開術(shù)并給予常規(guī)抗感染治療。所有患者均在靜脈全麻下進(jìn)行手術(shù)，植皮前均先進(jìn)行切痂或削痂治療，切痂深度在深筋膜淺層，削痂則至真皮層或淺筋膜層，待創(chuàng)面完全止血后進(jìn)行植皮。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以郵票植皮術(shù)：視患者病情預(yù)測(cè)植皮面積，以電動(dòng)取皮刀在患者頭部、軀干等健康部位進(jìn)行取皮，皮片厚0.2-0.3mm，邊長(zhǎng)為1cm以內(nèi)的正方形，以5mm間距在貼于創(chuàng)面，加壓包扎后以無(wú)菌紗布覆蓋，并以彈力繃帶壓迫。以常規(guī)燒傷臨床操作進(jìn)行創(chuàng)面切削痂處理，視創(chuàng)面情況選擇以每天或隔天進(jìn)行一次換藥。觀察組則采Meek植皮治療,以電動(dòng)取皮刀在患者健康部位切去厚度0.2-0.3mm的皮片，以真皮層向上軟木板上平鋪，采用Meek植皮機(jī)將其切為3mm×3mm大小，表面噴以專用膠水后黏附于聚酰胺薄紗，鋪開薄紗使其面積擴(kuò)大至4-9倍，使皮塊在薄紗上均勻分布，以真皮層向創(chuàng)面黏附于創(chuàng)面。其余操作同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組患者臨床療效、瘢痕形成情況、創(chuàng)面愈合時(shí)間。（1）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后1個(gè)月以治療指數(shù)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療指數(shù)=（術(shù)前面積-術(shù)后面積）/術(shù)前面積×100%，痊愈：治療指數(shù)在89%以上；顯效：治療指數(shù)在59%-89%；有效：治療指數(shù)在20%-58%；無(wú)效：治療指數(shù)不足20%。（2）瘢痕形成情況：在術(shù)后3個(gè)月采用瘢痕形成情況評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，該評(píng)分包括柔軟度、血管情況、色素及高度4個(gè)維度，分別計(jì)0-3分，得分越高瘢痕越明顯。（3）創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)明顯疼痛、結(jié)痂和滲出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為94.74%與對(duì)照組的89.48%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者瘢痕形成情況比較

觀察組患者瘢痕柔軟度、血管狀況、色素及高度得分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2.

2.3 兩組患者愈合時(shí)間比較比較

觀察組平均愈合時(shí)間為（10.71±2.23）d，對(duì)照組平均愈合時(shí)間為（14.29±2.41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.721,P=0.000）。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組患者瘢痕形成情況比較

3 討論

皮膚為機(jī)體重要的組織器官，是機(jī)體與外界環(huán)境接觸的屏障，主要發(fā)揮著調(diào)節(jié)、保護(hù)感覺及體溫，維持正常代謝的作用。大面積燒傷可致患者體液外滲、組織細(xì)胞缺氧、免疫功能下降，燒傷后所引起的創(chuàng)面出現(xiàn)大量組織壞死促進(jìn)病原體的繁殖，嚴(yán)重的感染可致機(jī)體出現(xiàn)多臟器功能衰竭而危及生命[6]。皮膚儲(chǔ)備代償能力及再生能力均有限，若出現(xiàn)大面積燒傷，特別是累及真皮層的大面積燒傷的治療難度較大。目前臨床上對(duì)于大面積燒傷患者多采取游離皮片修復(fù)的方法進(jìn)行治療，該療法主要利用皮片移植后邊緣可爬行生長(zhǎng)，將皮片分割成微型皮片后可增加皮片邊長(zhǎng)的總和，達(dá)到延長(zhǎng)創(chuàng)面上皮化基線的作用，同時(shí)皮片面積越小，周長(zhǎng)總和越大，移植后越容易再生[7]。

Meek植皮與郵票皮植皮均為臨床上常用的2種植皮方式，本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率為94.74%與對(duì)照組的89.48%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種術(shù)式均可有效治療大面積燒傷。郵票植皮為傳統(tǒng)的植皮方式，該術(shù)式可一定程度上對(duì)植皮面積進(jìn)行擴(kuò)展，但多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)對(duì)于皮膚損傷面積達(dá)到90%以上者采用傳統(tǒng)的郵票植皮的方式無(wú)法達(dá)到治療效果[8]。Meek植皮與郵票植皮相比可最大限度擴(kuò)張自體皮膚源，使皮膚擴(kuò)張程度最高達(dá)9倍，對(duì)于燒傷面積在90%以上者可有效解決皮膚源不足的問(wèn)題，本研究中兩種療法療效未顯示除差異可能與患者燒傷面積均在90%以下有關(guān)[10]。

觀察組平均愈合時(shí)間較對(duì)照組更短（P＜0.05），主要與以下幾方面因素有關(guān)[11-13]：①M(fèi)Meek植皮機(jī)械化的擴(kuò)展方式無(wú)需在取皮后逐片對(duì)皮片正反面進(jìn)行辨認(rèn)而簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，縮短麻醉時(shí)間及創(chuàng)面暴露時(shí)間，減少創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間空氣中暴露時(shí)間而減緩的氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)創(chuàng)面的影響；②Meek植皮法皮瓣的擴(kuò)展比包括1；3、1；4、1；9等多種比例可供臨床上根據(jù)患者病情靈活選擇，植皮時(shí)在滿足總面積的前提下通過(guò)將擴(kuò)展小比例皮片移植至關(guān)節(jié)部位，縮小皮片間距離等方式而加速創(chuàng)面愈合，減少瘢痕的產(chǎn)生；③敷料的選擇對(duì)于創(chuàng)面愈合同樣具有重要作用，Meek植皮采用聚酰胺薄紗為敷料，透氣性、保濕性均較好，術(shù)后可有效觀察積液情況，可有效避免感染并促進(jìn)創(chuàng)面積液的排出，提高皮片的成活率。同時(shí)該敷料可作為移植皮片的承載支架而固定皮片，避免皮片重疊的出現(xiàn)。雖然Meek植皮有上述眾多的優(yōu)勢(shì)，但臨床上采用該療法時(shí)仍需注意以下幾方面問(wèn)題[14-15]：①首次進(jìn)行植皮手術(shù)宜在燒傷后5～8d進(jìn)行，因傷后早期患者多處于休克狀態(tài)，病情尚未平穩(wěn)，加上燒傷后5d內(nèi)壞死組織界限仍不清晰，因而不宜過(guò)早手術(shù)。但若手術(shù)時(shí)間過(guò)晚則使創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于手術(shù)的成功起著關(guān)鍵作用；②對(duì)于術(shù)中創(chuàng)面出血者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行止血，否則可能因出血未及時(shí)滲出而形成血腫，影響皮片成活；③在術(shù)后48h方可進(jìn)行首次敷料更換，換藥頻率控制在1-3d，皮瓣基本融合后方可揭除紗布。老年患者受敷料受污染的幾率較高，在包扎時(shí)需注意固定以保證聚酰胺薄膜不移位，及時(shí)更換敷料；④對(duì)于老年患者為促進(jìn)創(chuàng)面的快速愈合可給予生長(zhǎng)激素皮下注射或營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

綜上所述，Meek植皮與郵票皮植皮對(duì)于大面積燒傷患者療效相當(dāng)，但Meek植皮在降低瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)，緩解炎癥反應(yīng)降低血管緊張素Ⅱ水平方面優(yōu)勢(shì)明顯。