屈忠

王女士口服避孕藥兩個(gè)半月后，突發(fā)左下肢疼痛，伴左下肢腫脹，遂來(lái)醫(yī)院就診。

急診科醫(yī)生接診后發(fā)現(xiàn)患者左下肢明顯腫脹、壓痛，下肢血管彩超檢查結(jié)果提示左側(cè)髂總靜脈分叉處已有血栓形成，于是建議其住院并予以皮下注射低分子肝素抗凝治療?？紤]到其既往有高血壓病史，且下肢靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞，雖然該患者沒(méi)有肺栓塞的典型表現(xiàn)，如胸痛、咳嗽、咯血等，但在告知患者并征得同意后完善了肺動(dòng)脈血管成像檢查。檢查結(jié)果提示左下肺動(dòng)脈及右肺下葉前、外、后基底段肺動(dòng)脈有多處血栓形成。這說(shuō)明病情很嚴(yán)重，隨時(shí)有猝死可能，因此轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，醫(yī)生予以利伐沙班片口服抗凝等綜合治療，患者幾日后病情好轉(zhuǎn)，繼而出院。

口服避孕藥易致下肢靜脈血栓？

靜脈血栓的形成主要包括三大因素：血液高凝狀態(tài)、血流緩慢、血管壁損傷?？诜茉兴帟?huì)導(dǎo)致下肢靜脈血栓的原因在于：

1.口服避孕藥對(duì)凝血功能的影響主要與雌激素有關(guān)。雌激素可提高某些凝血因子，降低抗凝血酶的作用，促使血小板聚集及黏附，從而使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。這便是口服避孕藥可能誘發(fā)下肢深靜脈血栓的主要原因。

2.口服避孕藥中含有的孕激素可增加靜脈擴(kuò)張性及容積，降低血流量。加上本來(lái)深靜脈血流緩慢，下肢深靜脈位置低、行程長(zhǎng)，還要克服重力的影響，因此不易回流，所以下肢深靜脈更易形成血栓。同時(shí)左髂動(dòng)脈分支一般會(huì)壓迫左髂靜脈導(dǎo)致左髂靜脈回流更加緩慢，左下肢深靜脈更易發(fā)生血栓（該患者便為左側(cè)髂總靜脈血栓）。

3.口服避孕藥可促使抗雌激素抗體、孕激素抗體合成增加、破壞血管內(nèi)皮，進(jìn)而影響凝血因子及血小板聚集，促進(jìn)血栓形成致使血管壁損傷。

另外，下肢靜脈血栓脫落還可隨血液回流到肺內(nèi)導(dǎo)致肺栓塞。

下肢深靜脈血栓的治療方法

對(duì)于下肢深靜脈血栓，具體治療措施如下：

抗凝治療? ?抗凝治療是基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低血栓后綜合征發(fā)生率?？鼓幬镉衅胀ǜ嗡?、低分子肝素、華法林、利伐沙班等。需要注意的是，應(yīng)遵醫(yī)囑使用這些抗凝藥，并定期復(fù)查凝血功能。用藥期間要注意是否有血尿或黑便，皮膚黏膜是否出血，是否有皮下瘀斑、是否流鼻血、牙齦是否出血，注射部位是否皮下血腫。使用華法林時(shí)避免食入大量的綠葉蔬菜（菠菜、花椰菜等），否則影響藥效。

溶栓治療? ?①使用溶栓藥物溶栓。尿激酶最常用，對(duì)下肢深靜脈血栓急性期的治療具有起效快、效果好、過(guò)敏反應(yīng)少的特點(diǎn)，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血。重組鏈激酶溶栓效果較好，但過(guò)敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶、替奈普酶等，溶栓效果好，單次給藥有效，使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長(zhǎng)。②使用降纖藥物溶栓。常用的是巴曲酶，治療深靜脈血栓的安全性高。③導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓，導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓。系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。其中導(dǎo)管接觸性溶栓優(yōu)勢(shì)明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低血栓后綜合征的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓方法。

手術(shù)或介入治療? ?①手術(shù)取栓。該方法可迅速解除靜脈梗阻，常用導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。②機(jī)械血栓清除術(shù)。經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理打碎或抽吸血栓，從而達(dá)到迅速清除或減少血栓負(fù)荷、解除靜脈阻塞的作用。③合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理。在導(dǎo)管接觸性溶栓或手術(shù)取栓后，對(duì)髂靜脈狹窄可以采用球囊擴(kuò)張、支架置入等方法予以解除，以減少血栓復(fù)發(fā)、提高中遠(yuǎn)期通暢率、減少血栓后綜合征的發(fā)生。必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。④置入下腔靜脈濾器。下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生，但對(duì)單純抗凝治療的深靜脈血栓患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生肺栓塞者，建議置入下腔靜脈濾器。

一般在血栓清除后，醫(yī)生會(huì)為患者患肢使用間歇加壓充氣治療或彈力襪進(jìn)行壓力治療，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。