余祖輝，區(qū)文貴，陳丙辰，伍曉文，羅有利

臺山市第二人民醫(yī)院泌尿外科1、麻醉科2，廣東 臺山 529224

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，既往主要通過開放手術(shù)治療取出結(jié)石[1]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)因其具有切口小、效率高、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為治療腎結(jié)石的主要手術(shù)方式[2]。在手術(shù)過程中需要運用灌注液保持手術(shù)視野的清晰，但同時會帶來灌注液吸收導致循環(huán)負荷加重等問題，患者術(shù)中及術(shù)后易出現(xiàn)容量負荷及生命體征波動，從而影響到患者的恢復(fù)及生命安全[3]。因此對于灌注液量的管理控制，應(yīng)該成為手術(shù)治療過程中需要關(guān)注的臨床問題。本研究探討四種不同灌注液量在PCNL治療腎結(jié)石術(shù)中對容量變異指數(shù)(pleth variability index，PVI)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 1 月至 2020 年 2 月臺山市第二人民醫(yī)院收治的80 例腎結(jié)石患者為研究對象，所有患者均通過影像學檢查確診為腎結(jié)石，并行經(jīng)皮腎鏡取石治療。排除標準：①伴有手術(shù)禁忌證；②伴有腎功能異常、泌尿道感染；③伴有嚴重心、肺疾病、高血壓、糖尿病及惡性腫瘤基礎(chǔ)疾病。按照隨機數(shù)表法將患者均分為A、B、C、D 四組，每組各20 例。A 組灌注液量 20 000 mL 以上，B 組灌注液量15 000～20 000 mL，C 組灌注液量10 000～15 000 mL，D 組灌注液量10 000 mL。A 組中男性13 例，女性7例；年齡28～65 歲，平均(48.43±10.17)歲。B 組中男性11 例，女性 9 例；年齡 26～67 歲，平均(48.15±9.89)歲。C 組中男性 12 例，女性 8 例；年齡 26～66 歲，平均(49.05±9.63)歲。D組中男性13例，女性7例；年齡25～66 歲，平均(49.12±9.75)歲。四組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法 四組患者均由同一組麻醉醫(yī)生進行全身麻醉、由同一組手術(shù)醫(yī)生行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。麻醉成功后鋪巾，術(shù)中經(jīng)B超定位引導穿刺放置導絲，而后通過擴張器擴張切口放置Peel-away鞘建立通道，術(shù)中灌注液采用等滲氯化鈉注射液，所有灌注液均提前放置于水浴鍋中溫熱維持溫度在36℃，開始灌注時灌注液位于腎盂水平面上方1 m 處，灌注液流量控制在100～300 mL/min，所有灌注液均以500 mL規(guī)格瓶裝生理鹽水作為基本規(guī)格，手術(shù)前提前予以加入5 000 mL容積的灌注袋內(nèi)，為了便于統(tǒng)計灌注液量，以5 000 mL灌注液量作為劃定界限依據(jù)。

1.3 觀察指標 記錄四組患者灌注前及灌注結(jié)束時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，運用Masimo SET-Masimo 脈搏血氧儀監(jiān)測灌注前后的脈搏灌注指數(shù)(PI)、容量變異指數(shù)(PVI)。記錄術(shù)中出血量、輸液量、灌注時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，與灌注前兩兩比較采用t 檢驗，四組同時比較采用單因素方差分析(One-way ANOVA)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者灌注前后的各項容量指標比較 灌注前與灌注后四組患者的MAP、HR、PI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，灌注后各組患者之間的MAP、HR、PI 比較差異也均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。灌注后A組、B組、C組患者的PVI明顯低于灌注前，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。此外，灌注后A組患者的PVI明顯低于D組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 四組患者灌注前后的各項指標比較(±s)

表1 四組患者灌注前后的各項指標比較(±s)

注：與灌注前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)MAP(mmHg)HR(次/min)PI(%)PVI(%)灌注前A組B組C組D組F值P值80 20 20 20 20 76.35±15.38 81.46±12.85 79.34±12.68 76.53±13.11 78.57±13.89 0.64 0.63 72.47±12.87 73.38±13.16 73.62±11.37 78.21±12.06 75.32±11.33 0.94 0.44 2.54±2.13 2.17±2.12 2.23±1.95 1.83±2.37 2.19±1.82 0.54 0.70 18.79±4.67 13.31±5.24a 14.43±4.48a 15.83±4.57a 17.76±4.16b 8.08 0.000 1

2.2 四組患者的臨床指標比較 四組患者術(shù)中出血量比較，D 組、C 組及B 組出血量均明顯少于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A 組、B 組、C 組輸液量明顯多于D組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；灌注時間由 A 組、B 組、C 組及 D 組依次逐漸減少，各組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A組及B組住院時間明顯多于D 組，并且B 組住院時間也明顯多于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 四組患者的臨床指標比較(±s)

表2 四組患者的臨床指標比較(±s)

注：與灌注前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 出血量(mL)輸液量(mL)灌注時間(min)住院時間(d)A組B組C組D組F值P值20 20 20 20 186.04±77.43 121.25±66.28a 90.34±39.39a 61.27±40.94a 16.80 0.000 1 1 369.81±313.32b 1 325.22±258.73b 1 288.41±306.45b 1 075.42±218.47 4.44＜0.05 62.87±11.63 50.13±9.65 39.26±8.97 31.11±8.52 39.76 0.000 1 16.34±4.22 17.78±3.77 13.83±4.17 11.53±3.56 9.82 0.000 1

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，PCNL 目前已被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石治療并取得了較好的臨床療效[4]。PCNL術(shù)中灌注液的應(yīng)用對于保持術(shù)野的清晰有著不可或缺的作用，但同時由于灌注液可通過腎盂靜脈、腎盂周圍淋巴及腎盂腎竇返流等方式進入循環(huán)系統(tǒng)，易導致循環(huán)系統(tǒng)負荷過重，因此術(shù)中監(jiān)測患者循環(huán)系統(tǒng)容量情況并相應(yīng)的控制灌注液量有著重要的意義[5]。PVI是新一代氧飽和度監(jiān)測儀上集成的數(shù)據(jù)，目前已被廣泛用于無創(chuàng)容量的監(jiān)測，PI 主要反映局部組織灌注狀況，而PVI能夠反映PI隨著呼吸節(jié)律的變化而產(chǎn)生的變異程度[6-7]。相比傳統(tǒng)的監(jiān)測手段，PVI具有無創(chuàng)、動態(tài)等優(yōu)勢，并且能夠較好預(yù)測術(shù)中患者的灌注反應(yīng)。通過對容量狀態(tài)的監(jiān)測，指導PCNL 術(shù)中液體的管理能夠避免術(shù)中容量負荷過多或者不足導致患者有效循環(huán)量出現(xiàn)較大幅度的波動[8-10]。

本研究結(jié)果表明四組HR、MAP、PI灌注前后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但隨著灌注液量的逐漸增加MAP呈逐漸上升的趨勢。MAP作為一種臨床上常用的生命體征監(jiān)測指標，其能夠部分反映患者容量負荷的情況，特別是對于休克患者的治療有著重要的指導作用[11-13]。以上結(jié)果表明，隨著灌注液量的增加，灌注液的吸收也呈逐漸上升的趨勢。灌注后A組、B組、C組PVI值皆明顯低于灌注前，僅有D組PVI與灌注前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。另外，通過比較灌注后四組PVI 發(fā)現(xiàn)，PVI 隨著灌注液量的逐漸增加呈逐漸降低趨勢，表明隨著灌注液量增加特別是當灌注液量大于10 L后，灌注液的吸收也呈逐漸增加趨勢，這種變化趨勢與MAP 變化趨勢相一致。因此，對于灌注液超過10 L的患者特別需要密切監(jiān)測患者的容量負荷情況，必要時予以相關(guān)的處理，限制液體入量避免圍手術(shù)期間不良事件的發(fā)生。

最后通過對術(shù)中及住院的臨床數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，隨著灌注液量的增加，出血量呈逐漸增加趨勢，可能與灌注液的吸收容量負荷增加，導致凝血因子相對稀釋從而使患者的凝血功能障礙有關(guān)，但具體機制仍需進一步研究[14-15]。比較四組的輸液量及手術(shù)時間，并無明顯變化趨勢，但D 組輸液量明顯少于其他組，可能與D 組手術(shù)時間較短有關(guān)。四組住院時間比較，B 組的住院時間明顯長于C 組及D 組，與B 組患者的容量負荷改變較大可能有著密切的聯(lián)系。

綜上所述，對于PCNL 術(shù)中PVI 的改變能較早反應(yīng)患者的循環(huán)灌注改變，并且灌注液的吸收能部分影響患者的臨床預(yù)后，但仍需進一步研究明確機制。