王芳，趙天嬌

寶雞市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 寶雞 721000

隨著人們生活水平的不斷提高，妊娠糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。有文獻(xiàn)證實(shí)，當(dāng)孕婦患有妊娠糖尿病時(shí)，可使胎兒血糖明顯升高，對(duì)胎兒心血管系統(tǒng)功能造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而威脅母嬰健康，引起臨床廣泛關(guān)注[2]。因此，如何客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估胎兒的心臟結(jié)構(gòu)對(duì)預(yù)防相關(guān)疾病具有重要意義[3]。為進(jìn)一步探究妊娠糖尿病與胎兒心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系，本研究采用時(shí)間-空間相關(guān)成像(STIC)技術(shù)聯(lián)合組織多普勒(TDI)對(duì)本院收治的妊娠糖尿病胎兒心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 6 月至 2019 年 6 月寶雞市婦幼保健院收治的150例妊娠糖尿病孕婦為研究對(duì)象，所有孕婦均采用胰島素治療，按照血糖控制情況將其分為血糖控制良好組(A 組)109 例和血糖控制不良組(B 組)41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷均為妊娠糖尿病孕婦；②均為單胎妊娠；③STCI和TDI圖像質(zhì)量均滿足測(cè)量需求；④末次月經(jīng)時(shí)間明確且孕前月經(jīng)無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒存在畸形者；②伴有妊娠合并癥者；③合并肝腎功能嚴(yán)重障礙者；④存在精神障礙疾病者。所有妊娠糖尿病孕婦年齡21～37 歲，平均(29.8±3.4)歲；孕周 24～37 周，平均(30.66±4.45)周。同期選擇100例正常孕婦作為對(duì)照組，年齡22～38歲，平均(30.1±3.2)歲；孕周 24～38 周，平均(29.87±3.41)周。妊娠糖尿病孕婦與正常孕婦的年齡和孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)試儀器 采用彩色多普勒超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家：GE 公司；型號(hào)：Voluson E8)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行檢測(cè)。心臟探頭M4S-8D，頻率1.5～3.5 MHz；容積探頭RAB4-8-D。

1.2.2 STIC 圖像采集和測(cè)量 所有胎兒取心底四腔心切面，容積掃描角度保持20°～40°，時(shí)間保持7.5～15.0 s，掃描獲取 STIC 圖像。將 M 取樣線與室間隔方向保持垂直，并將其調(diào)整至心室最大橫徑處。隨后，分別測(cè)量所有胎兒的左心室壁收縮末期厚度(LVWS)、右心室壁收縮末期厚度(RVWS)、室間隔收縮末期厚度(IVSS)、左心室壁舒張末期厚度(LVWD)、右心室壁舒張末期厚度(RVWD)、室間隔舒張末期厚度(IVSD)，見圖1所示。

圖1 胎兒心臟STIC-M型超聲測(cè)量圖

1.2.3 TDI圖像采集和測(cè)量 取胎兒心尖或心底四腔心切面，將彩色多普勒超聲診斷儀的取樣門分別置于二尖瓣后葉和三尖瓣前葉根部，盡量使房室瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)方向與多普勒超聲聲速方向的夾角低于10°，以掃描速度100 mm/s，取樣容積2～5 mm 的參數(shù)獲得胎兒TDI 頻譜。在TDI 頻譜中分別測(cè)量二、三尖瓣收縮期峰值(Sa)、三尖瓣舒張晚期峰值(Aa)和三尖瓣舒張?jiān)缙诜逯?Ea)，并分別計(jì)算二、三尖瓣環(huán)Ea/Aa 值，見圖2所示。

圖2 胎兒心臟三尖瓣環(huán)TDI超聲測(cè)量圖

1.3 觀察指標(biāo) ①比較各組胎兒的STICS參數(shù)，包括LVWD、RVWD、LVWS、RVWS、IVSD、IVSS；②比較各組胎兒的TDI參數(shù)，包括二尖瓣環(huán)Ea/Aa值、三尖瓣環(huán)Ea/Aa值、二尖瓣環(huán)Sa值、三尖瓣環(huán)Sa值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組比較采用單因素分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 各組胎兒的心室壁、室間隔厚度比較 A組、B組胎兒的LVWD、RVWD、LVWS、RVWS、IVSD、IVSS 明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而A組、B組胎兒間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 各組胎兒的心臟房室瓣環(huán)Ea/Aa、Sa比較 A組、B組胎兒的二尖瓣環(huán)Ea/Aa值明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但A 組、B 組胎兒間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組、B組胎兒的三尖瓣環(huán)Ea/Aa 值、二尖瓣環(huán)Sa 值、三尖瓣環(huán)Sa 值與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 各組胎兒的心室壁、室間隔厚度比較(±s)

表1 各組胎兒的心室壁、室間隔厚度比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別A組B組對(duì)照組F值P值例數(shù)109 41 100 LVWD(mm)3.35±0.11a 3.37±0.11a 3.05±0.05 5.881 0.017 RVWD(mm)3.40±0.10a 3.41±0.10a 2.97±0.04 12.734 0.001 LVWS(mm)3.42±0.12a 3.45±0.12a 3.12±0.05 5.700 0.011 RVWS(mm)3.45±0.10a 3.66±0.10a 3.16±0.04 9.558 0.007 IVSD(mm)2.73±0.09a 2.68±0.10a 2.34±0.04 8.872 0.005 IVSS(mm)2.82±0.10a 2.80±0.10a 2.40±0.04 8.408 0.008

表2 各組胎兒的心臟房室瓣環(huán)Ea/Aa、Sa比較(±s)

表2 各組胎兒的心臟房室瓣環(huán)Ea/Aa、Sa比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別A組B組對(duì)照組F值P值例數(shù)109 41 100二尖瓣環(huán)Ea/Aa 0.64±0.02a 0.64±0.01a 0.68±0.01 5.105 0.002三尖瓣環(huán)Ea/Aa 0.63±0.01 0.62±0.01 0.64±0.01 0.812 0.488二尖瓣環(huán)Sa(cm/s)8.11±0.21 8.05±0.21 8.09±0.09 0.663 0.575三尖瓣環(huán)Sa(cm/s)8.70±0.20 8.63±0.21 8.31±0.09 0.461 0.710

3 討論

妊娠糖尿病在孕婦在妊娠期間較為普遍，其通常表現(xiàn)為糖代謝異常，對(duì)胎兒的心臟結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重影響[4]。有文獻(xiàn)表明，妊娠糖尿病可時(shí)蛋白質(zhì)和脂肪的合成速度顯著加快，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)細(xì)胞排列紊亂或心肌纖維肥大等癥狀[5]。研究顯示，心肌肥厚可改變心房動(dòng)力學(xué)、降低心室擴(kuò)張能力，進(jìn)而使胎兒心臟的收縮、舒張功能受到嚴(yán)重抑制，影響心臟結(jié)構(gòu)和性能[6-7]。因此，本研究通過STIC 技術(shù)聯(lián)合TDI 對(duì)妊娠糖尿病胎兒的心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)定，為臨床診斷提供依據(jù)。

經(jīng)STIC對(duì)妊娠糖尿病胎兒測(cè)定后，血糖控制良好組，血糖控制不良組的 LVWD、RVWD、LVWS、RVWS、IVSD、IVSS顯著高于正常胎兒。這是因?yàn)?，妊娠糖尿病孕婦可通過高滲透性的胎盤引起胎兒高血糖癥，進(jìn)而胎兒心肌細(xì)胞增生、變性。同時(shí)，高血糖癥使胎兒更易缺氧，導(dǎo)致體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，發(fā)生心肌細(xì)胞能量代謝異常，進(jìn)而使心肌發(fā)生重構(gòu)，導(dǎo)致胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生變化。而STIC 作為一種胎兒三維成像超聲技術(shù)，可形成單心動(dòng)周期超聲回放圖像，對(duì)胎兒心臟進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，避免胎動(dòng)對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)的干擾[8-9]。同時(shí)，STIC技術(shù)通過采集胎兒心臟圖像容積數(shù)據(jù)，以便準(zhǔn)確測(cè)定胎兒室間隔和心室壁厚度。通過進(jìn)一步分析容積數(shù)據(jù)，在3個(gè)正交平面中調(diào)整圖像角度，使心臟測(cè)量平面更客觀、清晰、準(zhǔn)確[10]。本研究同時(shí)顯示，妊娠糖尿病組間的STIC 參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明妊娠糖尿病胎兒的心肌及心臟形態(tài)會(huì)形成較為明顯的改變，同時(shí)出現(xiàn)顯著的增厚現(xiàn)象。但此癥狀的出現(xiàn)與孕婦血糖控制情況無直接聯(lián)系。

經(jīng)TDI測(cè)定妊娠糖尿病胎兒后，血糖控制良好組，血糖控制不良組的二尖瓣環(huán)Ea/Aa值明顯低于正常胎兒。這是因?yàn)?，TDI 作為一種新型心功能超聲檢測(cè)技術(shù)，其具有無創(chuàng)性、可操作性等特點(diǎn)[11]。當(dāng)對(duì)妊娠糖尿病胎兒心肌組織進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，可反射一種低頻高振幅頻移信號(hào)，這種反射信號(hào)可不受血流影響，直接在心動(dòng)周期過程中對(duì)胎兒心肌運(yùn)動(dòng)速度進(jìn)行測(cè)定。值得肯定的是，TDI 測(cè)定范圍較廣，可涵蓋心臟任何區(qū)域，具有明顯廣泛性。有研究稱，胎兒心臟的舒張和收縮功能與心肌運(yùn)動(dòng)速度密切相關(guān)。因此，TDI 可準(zhǔn)確識(shí)別胎兒心臟出現(xiàn)的早期功能障礙，為臨床治療提供依據(jù)[12]。本研究顯示，血糖控制良好組，血糖控制不良組的二、三尖瓣環(huán)Sa 值、三尖瓣環(huán)Ea/Aa 與正常胎兒無顯著性差異。表明妊娠糖尿病胎兒左右心臟的舒張功能出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，但此功能的降低不受血糖控制情況的影響。臨床顯示，心室舒張期包括心室主動(dòng)舒張和心房收縮，而二、三尖瓣環(huán)Ea/Aa值作為心室順應(yīng)性指標(biāo)主要反映心室舒張功能情況[13]。此結(jié)果表明，妊娠糖尿病胎兒的心臟收縮功能尚未損傷。

妊娠糖尿病胎兒在28～30 周內(nèi)，可能因母體糖尿病的加重而使胎兒出現(xiàn)缺氧癥狀，導(dǎo)致胎兒心肌細(xì)胞代謝出現(xiàn)異常，甚至酸中毒，最終使胎兒心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損，降低正常代謝能力，影響左右心室的STIC 測(cè)量參數(shù)[14]。而此時(shí)心肌增生則可代替受損的心肌細(xì)胞，提高整體的心肌收縮能力。而TDI測(cè)試顯示Sa值有降低趨勢(shì)。這是因?yàn)?，患者受長(zhǎng)期高血糖癥影響，使室間隔壁心肌和左右心室游離壁發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)而減慢心肌運(yùn)動(dòng)速度所致[15]。

綜上所述，妊娠糖尿病胎兒心臟舒張功能降低，室間隔及心室壁厚度增加，而胎兒心臟結(jié)構(gòu)不受血糖控制情況的影響。而STIC 技術(shù)聯(lián)合TDI 可全面客觀的評(píng)價(jià)妊娠糖尿病胎兒左右心室的舒張及收縮功能，對(duì)評(píng)估胎兒心臟結(jié)構(gòu)具有一定的臨床價(jià)值。