張玉麒，周克松，毛強，顏媛

1.宜賓市第二人民醫(yī)院超聲科，四川 宜賓 644000；

2.揭陽市婦幼保健院，廣東 揭陽 522000

隨著人口老齡化，腦血管疾病成為了我國致殘和死亡的主要病因之一[1]。急性腦血管缺血性疾病與頸動脈粥樣斑塊密切相關，有研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣斑塊狹窄或閉塞導致的一過性血流動力學改變，并非是引起腦卒中的唯一原因，且明確肯定導致腦卒中的直接因素是頸動脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊脫落，造成顱內動脈栓塞[2-3]。因此，如果能夠及早發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性粥樣斑塊的存在，對預防、降低、逆轉急性腦血管疾病有非常重要的意義。本研究旨在探討超聲造影與常規(guī)超聲對頸動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定性判斷的差異性表現(xiàn)，為評估頸動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定性提供有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016 年 9 月至 2019 年 8 月在宜賓市第二人民醫(yī)院經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查為頸動脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊，擬行頸動脈內膜剝脫術(CEA)并符合納入與排除標準的80 例患者(共122個不穩(wěn)定性斑塊)作為研究對象。其中男性53 例，女性27例；年齡42～81歲，平均(67.0±10.8)歲。

1.2 納入標準 (1)斑塊厚度≥2 mm，位于頸總動脈或分叉處；(2)斑塊處頸動脈管徑狹窄率＞50%，且近期出現(xiàn)一過性的肢體麻木、乏力、頭暈、視力下降等癥狀；(3)斑塊處頸動脈管徑狹窄率＞70%；(4)斑塊內存在新生血管；(5)所有斑塊均經(jīng)常規(guī)超聲初診，然后再進行超聲造影對比檢查；(6)所有患者臨床資料完整，均取得知情同意。

1.3 排除標準 (1)均勻強回聲、斑塊厚度＜2 mm且表面形態(tài)規(guī)則的斑塊，其穩(wěn)定性較好，與腦卒中發(fā)生率相關性不大；(2)斑塊內部回聲不均勻但鈣化明顯且伴聲影，影響頸動脈超聲檢查及造影結果；(3)有重大心肺病變史、嚴重創(chuàng)傷或嚴重感染；(4)合并充血性心力衰竭、嚴重肝腎功能障礙等不能耐受手術者；(5)對造影劑六氟化硫微泡混懸液過敏者；(6)DSA 顯示患側頸內動脈閉塞。

1.4 儀器和方法 采用GE LOGIQ E9 超聲診斷儀，探頭頻率9～12 MHz，超聲造影劑選用注射用六氟化硫(SonoVue)。首先常規(guī)超聲選擇頸動脈檢查條件，囑患者下頜輕抬，頭略向對側偏移，多方位、多切面檢查斑塊，并同時記錄斑塊位置、數(shù)量、表面形態(tài)、內部回聲、斑塊厚度、內部血流等，然后切換到隨機配置的超聲造影模式，經(jīng)肘靜脈團注SonoVue造影劑1.6 mL，迅速再注入5 mL生理鹽水，團注同時啟動超聲儀內置的計時器開始記時并記錄動態(tài)圖像，待造影劑微氣泡減少時，再次注入0.8 mL SonoVue重復觀察，多切面、多角度觀察頸動脈斑塊內部造影劑增強及血流灌注情況。造影結束后儲存超聲造影檢查時的全部影像資料。常規(guī)超聲和超聲造影檢查均由我院超聲科同一組高年資醫(yī)師共同參與完成。

1.5 評價標準 (1)不穩(wěn)定性粥樣斑塊特征：斑塊表面不規(guī)則、纖維帽不完整，內部回聲低，斑塊內有活動性出血、回聲不均勻，斑塊內部新生血管形成[4]，其中斑塊內新生血管是不穩(wěn)定斑塊的重要特征[5]。(2)斑塊回聲：參照GRAY-WEALE等[6]提出的方法將斑塊回聲分為五類：Ⅰ型，均勻低/無回聲斑塊；Ⅱ型，不均勻低/無回聲斑塊，以低回聲為主，高回聲面積小于總的斑塊面積25%；Ⅲ型，不均勻高回聲斑塊，斑塊以高回聲為主；Ⅳ型，均勻高回聲斑塊；Ⅴ型，廣泛鈣化斑塊(此類型由于圖像質量差未納入統(tǒng)計)。(3)表面形態(tài)：參照BRAY等[7]的方法將表面形態(tài)分為3類：0級，表面規(guī)則；1級，表面不規(guī)則，有裂隙或凹陷深度及寬度達不到潰瘍標準；2級，潰瘍斑塊(凹陷深度及寬度均≥2 mm)。(4)血管狹窄程度：參考北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)法：狹窄程度=(D-d)/D×100%。D=遠端管腔內徑，d=狹窄端管腔內徑。其中管腔狹窄＜30%為輕度，30%≤管腔狹窄，＜70%為中度，70%≤管腔狹窄，＜100%為重度，管腔狹窄=100%為閉塞。(5)造影增強程度及血流分級標準：按照CATTANEO等[8]的標準對斑塊內新生血管進行半定量分析：0級，斑塊內無明顯新血管形成；1 級，斑塊內少量、局限的新生血管形成；2級，斑塊內中量新生血管形成；3級，大量、在斑塊內存在搏動的動脈新生血管形成。0～1 級為低增強，2～3級為高增強。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，對收集數(shù)據(jù)進行一致性檢測，Kappa≥0.75 時表明兩者一致性較好，0.75＞Kappa≥0.4 時一致性一般，Kappa＜0.4時一致性較差，并進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲造影與常規(guī)超聲的斑塊內部回聲比較 超聲造影對斑塊內部回聲檢出不均勻型96個、均勻型26 個，常規(guī)超聲檢出不均勻型22 個，均勻型100 個，超聲造影對斑塊內部不均勻回聲的檢查明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(Kappa=0.263，χ2=74.000，P=0.000＜0.01)，見表1。

表1 超聲造影與常規(guī)超聲的斑塊內部回聲比較(個)

2.2 超聲造影與常規(guī)超聲的斑塊表面形態(tài)比較 超聲造影對斑塊表面形態(tài)檢出表面不規(guī)則型及潰瘍型102 個、表面規(guī)則型20 個，常規(guī)超聲檢出表面不規(guī)則型及潰瘍型48 個、表面規(guī)則型74 個，超聲造影對斑塊表面形態(tài)的檢查優(yōu)于常規(guī)超聲，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(Kappa=0.311，χ2=57.571，P=0.000＜0.01)，見表2。

表2 超聲造影與常規(guī)超聲的斑塊表面形態(tài)比較(個)

2.3 超聲造影與常規(guī)超聲的斑塊內新生血管形成情況比較 超聲造影對斑塊內部新生血管形成檢出1～3級血流119個、0級血流3個，常規(guī)超聲檢出1～3級血流36個、0級血流86個，超聲造影對斑塊內新生血管形成的檢查明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(Kappa=0.006，χ2=107.000，P=0.000＜0.01)，見表3。頸動脈粥樣斑塊的DSA、常規(guī)超聲、超聲造影圖像見圖1。

表3 超聲造影與常規(guī)超聲的斑塊內新生血管形成情況比較(個)

圖1 頸動脈粥樣斑塊的DSA、常規(guī)超聲、超聲造影圖像

3 討論

頸動脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊易受高速血流沖擊的影響，引起斑塊表面纖維帽破潰，進而形成血栓，脫落導致遠端動脈栓塞，尤其是顱內血管，從而引發(fā)腦卒中和其他神經(jīng)缺血性癥狀[9]。頸動脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊是引起腦缺血性疾病的重要原因的觀點得到了廣泛的認可[10]。臨床上檢查頸動脈斑塊的方法眾多，目前常用的影像學檢查技術有DSA、CT、MRI、常規(guī)超聲等，DSA分辨率高、血管減影圖像清晰，是評估頸動脈狹窄或閉塞部位及程度的“金標準”，但是為有創(chuàng)性檢查，不利于患者術后恢復，且與CT及MRI檢查成本均較高、有輻射，操作復雜、可重復性差、患者同意度低，所以一般不作為常規(guī)檢查項目。常規(guī)超聲成本低、操作簡便、可重復性好，患者同意度高[11]。頸動脈解剖位置較淺，常規(guī)超聲可清晰的觀察頸動脈情況，分析頸動脈粥樣斑塊的位置、數(shù)量、表面形態(tài)、斑塊內部回聲及內部新生血管等判斷其穩(wěn)定性，有一定的相關依據(jù)。斑塊較小或表面不規(guī)則及潰瘍形成時彩色多普勒顯示斑塊處血流表面不平或呈鋸齒狀；當斑塊較大凸入管腔造成不同程度狹窄時，斑塊處出現(xiàn)彩色血流“充盈缺損”，這一特異性聲像對診斷與血液回聲相近的無回聲或以無回聲為主的粥樣斑塊有非常重要的意義[12]，但常規(guī)超聲探測角度不適宜時對表面形態(tài)不規(guī)則、纖維帽不完整的潰瘍型斑塊不能有效顯示；受粥樣斑塊聲學影響，對斑塊內部出血的檢測受限，且對組織雜波信號進行過濾的過程中，由于低速血流信號與組織低速運動所產生的多普勒信號相似，在濾掉組織干擾的同時低速血流也會被一起濾掉，從而丟失部分診斷信息，所以準確性欠佳[13]。

超聲造影微泡直徑2～4 μm，小于人體血液中紅細胞大小，可以順利通過肺循環(huán)，不會突破血管，且具有紅細胞的血流動力學特征，是一種良好的血流示蹤劑，通過觀察造影劑微氣泡在微循環(huán)中的流動，可清晰顯示斑塊內出血情況、斑塊表面纖維帽厚度及潰瘍程度、斑塊內新生血管形成程度[14-15]。超聲造影高增強、纖維帽不完整、表面不規(guī)則、斑塊內部新生血管形成提示頸動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，是預測缺血性卒中的獨立危險因素[16]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，超聲造影對斑塊內部回聲、表面形態(tài)、斑塊內新生血管的評估明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。超聲造影利用造影劑產生的后散射回聲增強可以明確顯示組織器官的微循環(huán)灌注，可以分辨斑塊內部回聲及表面形態(tài)的聲學特征，能夠實時、定性、定量評估斑塊的穩(wěn)定性，它相對不受入射角度、深度及血流流速的影響，不產生超聲偽像，也不受尼奎斯特極限限制，為清晰顯示不穩(wěn)定性斑塊內低阻、低速、低灌注的血流信號創(chuàng)造了條件[17]。

綜上所述，超聲造影利用造影劑微氣泡所產生的高強度非線性諧波信號，使粥樣斑塊內部血池與組織的對比度顯著增加，從而清晰顯示動脈內中膜增厚情況與斑塊大小、表面形態(tài)，動態(tài)觀察斑塊性質與斑塊內新生血管形成程度，較好的評估斑塊性質[18]。超聲造影對異常組織和異常血供，更具有高度敏感性，對頸動脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊的評估明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。便于臨床醫(yī)師對該斑塊存在急性心腦血管疾患風險進行分析和判斷，亦為臨床評估藥物治療前后療效的有力工具。相信隨著不斷深入的研究，超聲造影將普遍的應用于患者，成為檢查及評估臨床預后的常規(guī)檢查方法。