劉慶倩，黃鋒*，沙霞，王鶴，胡氏月，賈浩源

1.江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院檢驗科，江蘇 昆山 215300；

2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院檢驗科，江蘇 無錫 214023

隨著我國醫(yī)療水平及經(jīng)濟水平的發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)的治療技術(shù)及管理水平都得到了不同程度的提高。但由于新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、腸道微生物環(huán)境未健全，且隨著住院時間和各種侵襲性操作使得新生兒發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險顯著增大[1]。因此，分析NICU醫(yī)院感染的危險因素對降低新生兒醫(yī)院感染率具有重要的意義。本文通過對菌群分布及臨床一般資料的分析，探討影響NICU發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月至2019年8月昆山市第一人民醫(yī)院NICU共收治892例新生兒，依據(jù)我國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]中對醫(yī)院感染的定義，選取住院治療時間超過48 h后發(fā)生感染，排除住院時已被診斷為細菌性感染的125 例新生兒作為感染組；選取同期未發(fā)生感染的新生兒150例作為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 細菌鑒定 研究按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌培養(yǎng)，使用法國生物梅里埃公司的VITEK2-Compact 全自動微生物分析儀、VITEK2 鑒定卡、VITEK2藥敏卡。使用耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(Vancomycin resistant enterococci，VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)腸桿菌科細菌顯色培養(yǎng)基并結(jié)合分析儀的耐藥結(jié)果對多重耐藥菌進行鑒定。

1.2.2 收集臨床一般資料和實驗室資料 采用回顧性調(diào)查的方法，調(diào)查參數(shù)包括新生兒的一般臨床資料(如胎齡、出生時體質(zhì)量、住院時間、抗菌藥物使用時間、Apgar評分、侵襲性操作、使用激素)和實驗室檢查結(jié)果(如膽紅素、白蛋白、白細胞、血紅蛋白、不同標(biāo)本細菌鑒定及耐藥情況)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布且方差齊性采用t檢驗，方差不齊采用近似t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以四分位數(shù)表示，采用Wilcoxon 符號秩檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用Logistic多因素回歸分析發(fā)生感染的危險因素，計算OR 及95%可信區(qū)間。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NICU醫(yī)院感染情況 新生兒的主要感染部位以呼吸道為主,檢測出病原菌37 株；其次為尿路感染，檢測出病原菌32株。所致感染的主要細菌為革蘭陽性菌占61.60%，其次為革蘭陰性菌占37.60%，真菌占0.80%，見表1。

表1 NICU醫(yī)院感染主要病原菌分布及構(gòu)成比(株)

2.2 NICU 醫(yī)院感染主要多重耐藥菌情況 125株細菌中檢測出多重耐藥菌48株，其中革蘭陽性菌20例，革蘭陰性菌28 例；主要為MRSA13.60%(17/125)、VRE2.40% (3/125)、產(chǎn)ESBLs 腸桿菌科細菌17.60%(22/125)。

2.3 兩組患兒的臨床資料比較 感染組與未感染組患兒的胎齡、出生時體質(zhì)量、住院時間、抗菌藥物使用時間、白蛋白比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患兒的膽紅素、白細胞和血紅蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。感染組與未感染組患兒在胎齡＜37 周、出生時體質(zhì)量＜2 500 g、抗菌藥物使用時間≥10 d、住院時間≥10 d、Apgar評分＜7分、進行侵襲性操作方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 感染組與未感染組患兒的臨床資料比較

表3 感染組與未感染組所致新生兒感染危險因素比較[例(%)]

表4 NICU醫(yī)院感染的多因素Logistic回歸分析

2.4 影響NICU醫(yī)院感染的危險因素 以新生兒發(fā)生感染為因變量，出生時體質(zhì)量、住院時間、抗菌藥物使用時間、Apgar評分、侵襲性操作為自變量。經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，出生時體質(zhì)量、住院時間、侵襲性操作是NICU 醫(yī)院感染的獨立危險因素(P＜0.05)，見表4。

3 討論

近年來由于醫(yī)療技術(shù)水平改善，在NICU 接受治療的新生兒救治成功率不斷得到提高。但由于新生兒的自身免疫系統(tǒng)不完善，且大多數(shù)合并各種基礎(chǔ)疾病，隨著住院時間延長和廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，NICU醫(yī)院感染值得大家廣泛關(guān)注。國內(nèi)外相關(guān)報道顯示，NICU 醫(yī)院感染的發(fā)生率為5%～35%[3]。本研究顯示我院NICU醫(yī)院感染的比例為14.01%(125/892)。

本研究收集不同標(biāo)本培養(yǎng)出的病原菌中以痰(37株)和尿液(32株)為主，感染部位中以呼吸道、泌尿道和血液為主。這與國內(nèi)研究[4]表明的NICU感染最多的為肺部感染相一致。但波蘭一項統(tǒng)計與分析顯示[5]，常見的感染為肺炎和敗血癥。導(dǎo)致此差異的原因可能與新生兒抽血困難、無菌操作不當(dāng)和送檢血培養(yǎng)標(biāo)本相對較少有關(guān)，這些因素對是否發(fā)生感染的判斷具有一定的導(dǎo)向作用。本實驗結(jié)果顯示NICU醫(yī)院感染以肺部感染相對較多。本研究NICU醫(yī)院感染中革蘭陰性菌占37.60%，其中大腸埃希菌(14.40%)和肺炎克雷伯菌(11.20%)為主要病原菌，這與相關(guān)研究[6-7]以肺炎克雷伯菌為主的結(jié)果基本一致。革蘭陰性腸桿菌科細菌引起肺部感染最多見，本研究中產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌占17.60%，且多表現(xiàn)為多重耐藥性，因此在臨床治療過程中，一旦確診應(yīng)根據(jù)儀器藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用方案。NICU醫(yī)院感染革蘭陽性菌占61.60%，其中以金黃色葡萄球菌(22.40%)和凝固酶陰性葡萄球菌(21.60%)為主。血液感染一般由革蘭陽性菌感染所引起，但是在臨床中得到的血培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌時，可為污染菌也可為致病菌，所以需要根據(jù)臨床其他癥狀進行判斷。本研究中MRSA的感染率為13.60%，但由于在新生兒中的用藥局限性，使得治療的難度有所增加，因此對其耐藥性的監(jiān)控十分有必要。

本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，出生時體質(zhì)量、住院時間和侵襲性操作是NICU醫(yī)院感染的危險因素。出生的新生兒為早產(chǎn)兒時，常為低體質(zhì)量兒、器官發(fā)育不成熟、免疫水平低下、長期需要胃腸外營養(yǎng)支持治療、侵襲性操作時間長，導(dǎo)致其易受各種病原菌感染。本文結(jié)果顯示，出生時體質(zhì)量＜2 500 g是NICU醫(yī)院感染發(fā)生的獨立危險因素。出生時低體質(zhì)量的新生兒多有營養(yǎng)不良、適應(yīng)外界環(huán)境的能力差，這些都有利于病原菌的生長[8]。ORIS等[9]研究發(fā)現(xiàn)，隨著新生兒體質(zhì)量的降低，NICU醫(yī)院感染的發(fā)生率越高，出生時體質(zhì)量＜1 500 g是NICU院內(nèi)感染發(fā)生的獨立危險因素，與本研究有相似之處。本研究結(jié)果顯示，住院時間≥10 d 的 OR=2.324 (95%CI：1.054，5.123)是 NICU 醫(yī)院感染的獨立危險因素。麥菁蕓等[10]研究報道，NICU的新生兒以兩周時間為界，醫(yī)院感染的發(fā)病率分別為13.79%和2.03%，其發(fā)病率相差較大。本實驗結(jié)果分析顯示住院時間與NICU 醫(yī)院感染發(fā)生呈正相關(guān)。NICU 中溫度和濕度等條件相對較為恒定，這就為病原菌的生長提供了有利的條件。早產(chǎn)兒住院期間長時間進行胃腸外營養(yǎng)導(dǎo)致腸道正常菌群發(fā)生紊亂，最終醫(yī)院感染的發(fā)生增加了敗血癥的發(fā)病率，病情的加重又進一步延長了住院時間。此外，侵襲性操作也是醫(yī)院感染發(fā)生的獨立危險因素[11]，留置針、吸痰、呼吸機、氣管插管的使用是常見的侵襲性操作。在NICU的治療中，放置留置針是最常見的操作。長期留置針放置其皮膚周圍血液內(nèi)的纖維蛋白、血小板及各種蛋白易附著，形成細菌生長繁殖良好的生物培養(yǎng)基[12]。由于新生兒細胞免疫活性低下(B 細胞數(shù)量不足、NK細胞活性低下)、自身免疫球蛋白生成少，使得附著在留置針附近的病原菌難以被清除，且NICU 的病原菌耐藥率高，因此NICU 醫(yī)院感染多重耐藥菌病情嚴(yán)重[13]。TAN等[14]進行的一項納入8個研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，機械通氣、氣管插管是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險因素。這些操作均會損傷新生兒的呼吸道，使得肺部感染概率增大。

綜上所述，發(fā)生NICU 醫(yī)院感染的新生兒病情較為嚴(yán)峻，早產(chǎn)兒和出生時低體質(zhì)量的新生兒需要更加嚴(yán)格的無菌操作和護理。當(dāng)懷疑發(fā)生醫(yī)院感染時，及時移除各類導(dǎo)管和儀器，通過藥敏結(jié)果使用抗生素治療，避免感染的持續(xù)發(fā)展。最后，加強新生兒住院期間的營養(yǎng)，以期提高自身免疫力，對預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生是十分有必要的。