羅智強(qiáng)，廖建湘

深圳市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 深圳 518000

精神障礙(mental disorders，MD)嚴(yán)重影響兒童的健康發(fā)育成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)和生活。據(jù)相關(guān)研究顯示，我國(guó)兒童MD的發(fā)病率約15%，而且每年都在增加[1]。目前兒童MD 的治療主要是口服對(duì)癥類的精神類藥物，但不少M(fèi)D 患兒的療效并不理想[2]。因此，探究一種更有效的診療思路對(duì)兒童MD的治療尤為重要。MD亦是自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis，AE)的主要臨床表現(xiàn)之一，也是其癥狀診斷的6 個(gè)診斷條件之一[3-5]。首發(fā)表現(xiàn)為MD 的兒童AE 并不少見，然而兒童MD和AE的治療策略差異顯著，前者以精神類藥物治療為主，后者主要為免疫調(diào)節(jié)治療。若表現(xiàn)為MD的AE患兒，僅依照精神障礙治療，即口服精神類藥物治療等，其療效極有可能欠佳，導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，明確MD 患兒是否因AE 所致對(duì)治療和預(yù)后非常重要。本文旨在探討篩查確診為AE 的MD 患兒的臨床和主要輔助檢查特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)生對(duì)AE 所致兒童MD的早期識(shí)別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2020年1 月在深圳市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的56 例MD 患兒的臨床診治資料，所有患兒入院前已在深圳市康寧醫(yī)院就診或住院確診為兒童MD，其中抑郁癥27例，焦慮癥13例，精神分裂癥9例，癔癥7例。所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)主編的第3 版《中國(guó)精神病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)兒童MD 的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患兒住院時(shí)均僅有MD 癥狀，無驚厥發(fā)作、不自主運(yùn)動(dòng)等其它AE的核心癥狀。男性21例，女性35例；年齡5～16歲3個(gè)月，中位年齡為13歲10個(gè)月。

1.2 方法 所有MD患兒均按照AE診斷要求完成以下檢查：(1)簽署知情同意書，完成腰椎穿刺術(shù)及靜脈采血，送檢第三方檢測(cè)公司行血和腦脊液AE相關(guān)抗體譜檢測(cè)，AE 相關(guān)抗體譜包括AE 抗體譜，如NMDAR、AMPAR1等7種抗體，以及副腫瘤綜合征抗體譜，如Hu、Ri等10種抗體[4]；(2)視頻EEG；(3)顱腦MRI平掃。

1.3 MD 患兒確診為AE 的標(biāo)準(zhǔn) 具備以下6 條主要癥狀中的1 條以上，即精神障礙、語言功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、植物神經(jīng)功能紊亂或中樞性通氣不足，并且腦脊液或和血AE 抗體譜陽(yáng)性即可確診為AE[3.5]。篩查陽(yáng)性患兒定為AE組，篩查陰性患兒歸為非AE組。

1.4 觀察指標(biāo) 分析AE 組患兒的精神障礙類型，并比較AE組和非AE組患兒的腦電圖和顱腦MRI的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AE篩查結(jié)果和精神障礙類型 56例MD患兒中腦脊液和或血AE 相關(guān)抗體譜檢測(cè)陽(yáng)性者有11例，其中男性6 例，女性5 例。所有11 例篩查陽(yáng)性患兒的AE 抗體均為抗N-甲基-D 天門冬氨酸受體(NMDAR)，其中10 例腦脊液和血抗體均陽(yáng)性，1 例腦脊液陽(yáng)性、血陰性。依據(jù)AE診斷標(biāo)準(zhǔn)，11例患兒均可確診為抗NMDAR 腦炎。11 例確診的MD 患兒中，抑郁癥7 例、焦慮癥3 例、精神分裂癥1 例，其中男性6例，女性5例，年齡分布在5～15歲5個(gè)月，見表1。

表1 11例篩查確診為AE所致MD患兒的血和腦脊液抗NMDAR抗體滴度及精神障礙類型

2.2 AE 組和非 AE 組 MD 患兒的 EEG 和顱腦MRI 比較 11 例確診的 MD 患兒的 EEG 異常的有 10例，異常表現(xiàn)主要是睡眠期慢波增多、局限性慢波，背景慢化以及癲癇樣波，僅1例無明顯異常，見表2，EEG異常表現(xiàn)見圖1。非AE 組的45 例MD 患兒中有7 例的EEG 有異常表現(xiàn)，主要以睡眠期額區(qū)慢波稍多、清醒背景稍慢、偶有少量癇性樣波，其中睡眠中慢波增多5 例、背景慢2 例、少量癇樣波1 例。兩組患兒EEG的異常表現(xiàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。AE 組患兒僅有1 例顱腦 MRI 有外側(cè)裂稍寬，非 AE 組有1例側(cè)腦室稍大，2例外側(cè)裂稍寬，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。兩組患兒的顱腦MRI輕度異常表現(xiàn)均缺乏特異性。

圖1 確診為AE所致的MD患兒EEG異常表現(xiàn)

表2 11例篩查確診為AE所致MD患兒的EEG異常表現(xiàn)

表3 AE組和非AE組患兒的EEG和顱腦MRI比較[例(%)]

3 討論

兒童精神健康與否直接關(guān)系到他們能否正常健康成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)和生活。兒童MD的患患者群并不少，我國(guó)兒童MD患病率約為15%[2]，管冰清等一項(xiàng)有關(guān)湖南省兒童MD 的患病情況研究顯示農(nóng)村總患病率16.6%，城市為15.5%[6]。然而，目前對(duì)于兒童MD的藥物治療主要是抗抑郁、抗焦慮等精神類藥物，但不少患兒治療效果并不理想，不僅嚴(yán)重影響其身心健康發(fā)育成長(zhǎng)也給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，提高兒童MD的治愈率、減少對(duì)兒童身心發(fā)育的影響、減輕家庭負(fù)擔(dān)，顯得尤為重要。

近年來國(guó)內(nèi)外不少研究顯示中樞神經(jīng)自身免疫性損傷可以引發(fā)多種神經(jīng)精神癥狀，包括MD、癲癇發(fā)作、智力發(fā)育倒退、不自主運(yùn)動(dòng)等，為此，有文獻(xiàn)經(jīng)過系統(tǒng)研究把MD 作為AE 的六大主要臨床癥狀診斷條件之一[3-5]。隨著對(duì)AE 的不斷認(rèn)識(shí)，目前在臨床診療中，包括精神科的醫(yī)生，遇到MD的患兒通常會(huì)建議其行AE篩查。本組研究的56例MD的患兒均是首先就診精神病醫(yī)院，隨后建議轉(zhuǎn)診至神經(jīng)專科住院來明確是否患有AE。之所以要甄別出MD患兒是否為AE所致，是因?yàn)閱渭僊D和AE所致MD的主要治療策略區(qū)別顯著，前者主要是精神類藥物，后者以免疫抑制劑治療為主。AE中占比最多的是抗NMDAR腦炎，幾乎占所有AE 的五分之四[5]。本研究中56 例MD 患兒篩查出為AE的11例患兒也均為抗NMDAR腦炎。有不少研究顯示，MD 是抗NMDAR 腦炎最常見的首發(fā)癥狀之一，楊華等[7]分析90 例兒童抗NMDAR 腦炎臨床特點(diǎn)得出33.3%的抗NMDAR腦炎首發(fā)癥狀為MD；鄭靜等[8]回顧性分析42 例抗NMDAR 腦炎患兒的臨床特點(diǎn)亦發(fā)現(xiàn)有35.7%的患兒首發(fā)癥狀為MD。然而抗NMDAR腦炎和MD患兒的治療幾乎完全不同，而且中國(guó)AE診治專家共識(shí)認(rèn)為早期免疫調(diào)節(jié)治療的預(yù)后要顯著優(yōu)于晚期治療[4]。因此，早期甄別出MD患兒是否為AE所致極其重要，這直接關(guān)系到MD患兒的預(yù)后。

兒童常見的MD 類型有抑郁癥、焦慮癥等[1]，本組研究的56 例MD 患兒亦主要為上述類型。有研究顯示，抗NMDAR腦炎的早期MD癥狀主要為幻覺妄想、情緒低落等抑郁癥表現(xiàn)，緊張害怕、恐懼等焦慮癥狀表現(xiàn)[9]。本組研究中，確診為抗NMDAR腦炎的MD患兒早期表現(xiàn)的精神癥狀也主要為抑郁癥、焦慮癥，和同行研究基本一致。AE是一類細(xì)胞炎癥因子水平異常、自身免疫紊亂介導(dǎo)的的腦炎。有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者機(jī)體內(nèi)的免疫反應(yīng)異常活躍，其體內(nèi)的多種白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞炎癥因子亦明顯升高[10-11]；也有文獻(xiàn)報(bào)道，焦慮癥患者體內(nèi)白介素等細(xì)胞因子水平存在異常[12]。抑郁癥和焦慮癥患兒機(jī)體發(fā)生免疫紊亂，這有可能與這類MD患兒更容易患AE有關(guān)。

EEG是評(píng)估腦功能的常規(guī)且重要的輔助檢查，用來評(píng)估各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，包括精神障礙、各種腦炎和腦病。本組研究中所有病例均常規(guī)行EEG 檢查，結(jié)果顯示 AE 組 11 例有 10 例 EEG 異常，非 AE 組45 例有 7 例 EEG 異常。AE 組患兒，即抗 NMDAR 腦炎患兒EEG 異常率高達(dá)90.9%，主要表現(xiàn)為前頭部慢波、睡眠中慢波增多、背景慢化、少量癲癇樣波。國(guó)內(nèi)同行的研究顯示，亦有高達(dá)86%的抗NMDAR 腦炎的EEG 有異常表現(xiàn)，主要表現(xiàn)亦為前頭部慢波、慢波增多、部分有癇樣波[7]；鄭靜等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)92.5%的抗NMDAR腦炎患兒的EEG異常，主要異常表現(xiàn)也是多量慢波、背景慢化。非AE 組45 例僅有7 例患兒的EEG 有異常表現(xiàn)，其異常表現(xiàn)以睡眠中慢波稍多、醒時(shí)枕區(qū)背景稍慢等非特異性改變?yōu)橹?。李振光等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，有部分MD 患者的EEG 可以出現(xiàn)異常，但缺乏特異性表現(xiàn)，主要為清醒背景慢、慢波稍多等?？梢姡筃MDAR 腦炎所致MD患兒的EEG異常表現(xiàn)明顯多于非AE 所致的MD 患兒。本研究中，AE 組和非AE 組的EEG 異常表現(xiàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即明確為AE所致的MD患兒的EEG異常表現(xiàn)明顯多于非AE 所致的MD 患兒。由此可推測(cè)，EEG 伴有慢波增多、背景慢化、癲癇樣波等異常表現(xiàn)的MD 患兒為AE所致的可能性較大。因此，臨床醫(yī)生，尤其是精神科醫(yī)生遇到這類MD 患兒應(yīng)盡早完善腦脊液和血的AE相關(guān)抗體譜檢測(cè)來明確是否為AE所致，以盡早免疫抑制劑治療，提高M(jìn)D患兒的治愈率和改善預(yù)后。

本研究中，AE 組和非AE 組的顱腦MRI 平掃表現(xiàn)無明顯區(qū)別，且兩組絕大多數(shù)病例的顱腦MRI 都無明顯異常表現(xiàn)，少數(shù)異常表現(xiàn)也缺乏特異性改變。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，兒童MD的顱腦MRI平掃通常無明顯異常，而功能MRI 檢查可能有部分影像學(xué)改變[14]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道抗NMDAR 腦炎的顱腦MRI 大多無特異性改變，少數(shù)有輕度異常表現(xiàn)[7]?？梢姡B腦MRI異常與否對(duì)早期識(shí)別MD 患兒是否為AE 所致并無指導(dǎo)性作用。

綜上所述，對(duì)于伴有EEG 異常的MD 患兒，應(yīng)考慮可能為AE所致，遇到伴有EEG異常的抑郁癥、焦慮癥患兒更應(yīng)懷疑可能為AE 所致，應(yīng)盡早完善腦脊液和血AE 相關(guān)抗體譜檢測(cè)以早期明確病因，進(jìn)而盡早進(jìn)行免疫抑制劑治療，早期免疫抑制劑治療可以顯著提高療效和改善遠(yuǎn)期預(yù)后。