惠萍，陳蘭仁，唐朝亮，王松

中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230031

蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)是接受全身麻醉患者在早期恢復過程中出現的常見問題，也是困擾麻醉醫(yī)師的一大難題，其不僅影響患者蘇醒和拔管質量，同時也增加麻醉意外風險，因此加強蘇醒期的管理尤為重要。如何選用合適的藥物，既不影響術后患者及時清醒，又能達到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，讓患者安全平穩(wěn)地渡過蘇醒期，進而減少EA發(fā)生，國內外學者做了大量研究。近期的一項薈萃分析[1]指出，圍術期使用右美托咪啶可有效減少患者全麻蘇醒期躁動，但這些研究大都是術前或術中使用右美托咪啶，而對已發(fā)生躁動的術畢患者使用右美托咪啶安全性和有效性的研究尚少[1]。本研究擬評價右美托咪啶復合丙泊酚對開胸食管癌手術患者發(fā)生蘇醒期躁動時的控制效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 1 月至 2019 年 8 月間在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院胸外科擇期開胸食管癌全麻術后發(fā)生蘇醒期躁動患者50 例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡40～72 歲，性別不限。按隨機數表法分為丙泊酚組(P組)和丙泊酚+右美托咪啶組(D組)，每組25例。納入標準：心功能1～2級，無明顯心肺肝腎功能障礙。排除標準：嚴重心肺功能障礙；電解質紊亂末糾正；精神疾病及認知功能障礙；心室律小于60 次及藥物濫用史患者。本研究經中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院)醫(yī)學倫理委員會批準，患者或患者家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)靜評分標準 根據Richmond 煩躁-鎮(zhèn)靜評分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)進行評估：+4，有攻擊性，有暴力行為；+3，異常躁動，試圖拔除各類導管；+2，躁動焦慮，身體扭動劇烈，無法配合相應操作；+1，不安焦慮，精神緊張，身體輕微的扭動；0，清醒平靜，清醒自然狀態(tài)；-1，嗜睡，沒有完全清醒，但可保持清醒狀態(tài)＞10 s；-2，輕度鎮(zhèn)靜，維持清醒＜10 s；-3，中度鎮(zhèn)靜，對聲音有反應；-4，重度鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應；-5，昏迷，對聲音及疼痛刺激均無反應。

1.3 全麻恢復期處理 所有患者進入恢復室后，實時動態(tài)評估Richmond煩躁-鎮(zhèn)靜評分。當RASS≥2分判定為術后躁動，根據分組情況給予對應治療，其中P 組單純給予丙泊酚，首劑量0.5～1 mg/kg，之后根據RASS 評分可多次給藥；D 組患者給藥順序為先予丙泊酚0.5～1 mg/kg，隨后泵注右美托咪啶0.5 μg/kg(5～10 min)，之后根據情況可追加丙泊酚。目標鎮(zhèn)靜范圍RASS-2～+1 分。嚴密監(jiān)測各項生命體征，當達到臨床氣管拔管指征時經充分吸痰后拔除氣管導管，拔管后兩組患者根據疼痛情況均可使用鹽酸羥考酮注射液，按0.04～0.1 mg/kg進行補救鎮(zhèn)痛。在循環(huán)、呼吸正常穩(wěn)定，Steward評分＞4分時方可送返病房。

1.4 觀察指標 分別記錄患者進入恢復室(T0)、第1次給予丙泊酚前(T1)、給藥后(T2)、拔管前(T3)、拔管后5 min(T4)及出恢復室(T5)的RASS及血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，統(tǒng)計兩組患者拔管后各時點達到RASS目標分值的比例，同時記錄丙泊酚及羥考酮總量，統(tǒng)計首次用藥至拔管的時間及恢復室停留時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS12.0 統(tǒng)計軟件進行數據統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時點比較采用重復測量的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況比較 兩組患者在年齡、性別、體質量指數(BMI)、麻醉時長及術中出血量方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別P組D組χ2/t值P值例數25 25年齡(歲)56.7±12.3 60.6±13.1 1.145 0.258男/女(例)17/8 15/10 0.347 0.556 BMI 21.8±4.7 22.1±4.5 0.887 0.380麻醉時間(min)220.5±14.7 208.5±19.7 1.031 0.308出血量(mL)460.5±58.7 485.5±61.5 1.423 0.161

2.2 兩組患者進入恢復室的生命體征比較 兩組患者在T0、T1、T2及T5時的各生命體征比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，T3 時P 組患者的血壓及心率明顯高于D組及本組入室水平，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。T4時P組心率仍高于D組及本組入室水平，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組間血壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2?；颊哌_到目標鎮(zhèn)靜范圍的比例，P 組與D 組T4 時分別為80.0%和88.0%，T5 時分別為100.0%和100.0%，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.595、0，P＞0.05)。

表2 兩組患者進入恢復室不同時點的生命體征比較(±s)

表2 兩組患者進入恢復室不同時點的生命體征比較(±s)

注：與本組T0比較，aP＜0.05。

體征HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)組別P組D組t值P值P組D組t值P值P組D組t值P值例數25 25 25 25 25 25 T0 62.3±7.8 68.1±8.6 1.435 0.154 75.2±8.4 76.0±8.8 0.276 0.653 98.7±0.6 98.9±0.7 1.212 0.237 T1 96.5±9.7 101.2±8.8 1.576 0.098 96.3±9.2 98.2±8.3 0.855 0.149 98.6±1.2 98.2±1.5 1.955 0.058 T2 68.2±8.1 63.6±6.4 0.663 0.514 67.7±9.8 66.5±9.1 0.775 0.412 97.5±1.4 97.1±0.8 0.976 0.314 T3 87.6±9.1a 59.9±5.5 4.206 0.001 95.3±8.7a 80.6±7.8 3.253 0.002 98.4±0.9 97.4±0.9 1.452 0.159 T4 75.6±7.1a 61.7±5.7 2.652 0.021 82.2±8.2 78.2±7.4 1.262 0.086 97.6±1.1 97.3±1.1 0.758 0.447 T5 66.1±5.3 62.3±4.9 0.256 0.752 80.3±9.8 78.9±8.7 0.912 0.293 98.1±0.8 97.7±0.9 0.671 0.539

2.3 兩組患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥總給藥量比較 P組患者的丙泊酚總量明顯大于D組，且補救性鎮(zhèn)痛藥羥考酮的用量也明顯大于D 組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者丙泊酚及羥考酮使用量比較(±s，mg)

表3 兩組患者丙泊酚及羥考酮使用量比較(±s，mg)

組別P組D組t值P值例數25 25丙泊酚113.2±22.6 51.5±15.6 3.205 0.002羥考酮4.3±0.8 3.8±0.8 2.110 0.040

2.4 兩組患者拔管時間及恢復室停留時間比較 P組患者從第一次給藥到拔管的時間、第一次給藥到出恢復室的時間以及在恢復室的總停留時間明顯長于D組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者拔管時間及恢復室停留時間比較(±s，min)

表4 兩組患者拔管時間及恢復室停留時間比較(±s，min)

組別P組D組t值P值例數25 25第1次用藥至拔管時間15.5±4.0 13.5±1.4 2.298 0.026第1次用藥至出恢復室時間47.0±14.5 38.2±7.6 2.685 0.010恢復室總停留時間51.9±15.2 43.2±7.6 2.555 0.014

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者間的惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩及嗆咳等不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

蘇醒期躁動(EA)是一種常見的全麻后并發(fā)癥，一般發(fā)生于全身麻醉恢復的初期，患者表現為血壓升高、心率增快、意識障礙甚至攻擊行為，進而引發(fā)各種意外損傷、出血、導管脫落甚至自殘等嚴重不良后果，嚴重影響患者病情及身體的恢復。成年人EA 的發(fā)病率為4.7%～21.3%[2]，在開胸手術中常因麻醉及手術時間長、手術創(chuàng)傷大、術后疼痛及各種導管刺激，導致EA的發(fā)生率更高。其發(fā)生原因目前尚未完全闡明，可能與術后睡眠障礙、焦慮、冷漠等精神問題有關[3]，而中樞神經系統(tǒng)中腦干藍斑主要負責調節(jié)睡眠和覺醒，因而蘇醒期躁動的機制可能與手術等傷害性刺激引發(fā)腦干藍斑產生異常變化相關。

臨床上可通過加深麻醉來降低術后躁動的發(fā)生，芬太尼、丙泊酚等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物雖然能夠一定程度地減少術后躁動的發(fā)生，但在藥物劑量過大時患者有發(fā)生呼吸抑制可能，增加了麻醉意外風險[4]。本研究結果顯示兩組患者均可有效的控制躁動，但單純用藥組的丙泊酚用藥量明顯高于復合用藥組，其主要與丙泊酚作用時間短、需反復用藥相關，并在實驗中發(fā)現有部分患者反復用藥后存在一過性呼吸抑制，雖然統(tǒng)計中兩組呼吸抑制例數無明顯差異，但用藥后至拔管時間及恢復室停留時間仍較復合用藥組明顯延長；且反復用藥易出現血流動力學波動大，這對易感患者心血管功能產生不利影響。

右美托咪啶不僅是ICU 患者機械通氣的理想短效鎮(zhèn)靜藥物，也是預防或治療術后躁動和譫妄的理想藥物[5-7]；且無蓄積作用，因此不會出現像丙泊酚、咪達唑侖的呼吸抑制或過度鎮(zhèn)靜。國外的一項多中心臨床研究中發(fā)現，與安慰劑比較，術畢分別單次給予右美托咪啶1 μg/kg、0.5 μg/kg、0.25 μg/kg 可有效減少術畢患者的不良反應，且在0.5μg/kg即可有效減少躁動發(fā)生[2]。正時基于此結果本研究確定在全麻后出現蘇醒期躁動時首先使用丙泊酚讓躁動患者快速處于“安靜”狀態(tài)，繼續(xù)按0.5 μg/kg 緩慢泵注右美托咪啶方案。本研究發(fā)現，當躁動發(fā)生時分別予以丙泊酚或丙泊酚復合小劑量右美托咪啶均可有效控制躁動的發(fā)生，且丙泊酚聯合小劑量右美托咪啶更能維持蘇醒期生命體征的平穩(wěn)。與國內學者研究結果基本一致[8]。究其原因，作為高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，右美托咪啶可有效抑制交感神經興奮和去甲腎上腺素的釋放，并作用于腦干內藍斑核內的α2受體產生鎮(zhèn)靜催眠作用[9]。且右美托咪啶產生類似自然睡眠狀態(tài)穩(wěn)定中樞神經系統(tǒng)的恢復時間[7，10]，從而減少焦慮的發(fā)生，與使用其他鎮(zhèn)靜催眠藥比較，出現譫妄的發(fā)生率更低[11]。同時作用于脊髓及脊髓上的α2受體的右美托咪啶可產生鎮(zhèn)痛效果，從而降低機體對麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的需求量，因此在本研究中鹽酸羥考酮用藥量明顯少于對照組。右美托咪啶嚴重不良反應有一過性高血壓或低血壓、心率減慢等，但不良反應的發(fā)生常與右美托咪啶的使用劑量正相關，在本研究中未觀察到嚴重不良反應發(fā)生，可能與右美托咪啶使用劑量較小相關。

綜上所述，右美托咪啶聯合丙泊酚可有效控制術后躁動，且可減小血流動力學波動，不影響患者蘇醒和拔管，并能減輕疼痛反應及補救性鎮(zhèn)痛藥的用藥量，明顯提高患者的蘇醒質量，可安全用于蘇醒期躁動的開胸食管癌手術患者。