盛富強，周仁娣，朱云霞，郭進

上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院上海市陽光康復中心心肺康復科1、醫(yī)學影像科2，上海 松江 201600

研究表明有氧運動不僅能夠改善腦卒中患者的有氧運動能力[通常以峰值攝氧量(peak oxygen consumption，VO2peak)表示]、認知功能和生活質量，而且還能改善患者的血壓、血脂和血管內皮功能，并且具有預防再發(fā)腦卒中與心血管事件的作用[1-2]。同樣，在冠心病患者中，有氧運動能夠改善其VO2peak和生活質量、降低死亡率、改善血脂、調節(jié)血壓、改善血管內皮功能、增加冠狀動脈側支循環(huán)和逆轉冠狀動脈斑塊[3-5]。然而，有氧運動對腦卒中合并冠心病患者運動能力與血脂代謝的影響研究報道較少。本研究擬通過觀察有氧運動對腦卒中合并冠心病患者運動能力與血脂代謝的影響，為臨床此類患者開展有氧運動提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年12月在上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院心肺康復科行康復治療的腦卒中合并冠心病患者40例。納入標準：①患者處于腦卒中后3～6個月內；②單側肢體偏癱；③能借助或不借助輔助器械獨立行走；④能正常交流；⑤能完成心肺運動試驗；⑥左室射血分數(shù)≥45%；⑦既往有明確冠心病病史，且均接受了再血管化治療，有經(jīng)皮冠狀動脈支架植入(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動脈旁路移植術史；⑧無房顫。排除標準：①合并慢性阻塞性肺??；②近期有不穩(wěn)定心絞痛。依據(jù)隨機數(shù)表法分為有氧運動組與常規(guī)治療組，每組20例。兩組患者的年齡、性別、體質量指數(shù)(BMI)、顱內病變部位、病程、冠心病構成、合并癥、藥物使用和左室收縮功能等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 干預方法 有氧運動組進行常規(guī)康復訓練+有氧運動，常規(guī)康復訓練包括步態(tài)、平衡、力量與關節(jié)活動度的訓練，總時間為50 min，5 次/周，共12 周，有氧運動采用功率自行車進行，零功率下，患者熱身運動5 min后，再繼續(xù)按50%～70%心率儲備(heart rate reserve，HRR) [靶心率=靜息心率+50%～70% (最大心率-靜息心率)，其中最大心率和靜息心率為患者完成心肺運動試驗時所對應的指標]的運動強度運動30 min，然后進行5 min的放松運動，5次/周，共12周，運動過程中進行心電和血壓監(jiān)測。常規(guī)治療組患者進行常規(guī)康復訓練。

1.3 觀察指標與評價方法

1.3.1 心肺運動試驗 兩組患者干預前后分別進行心肺運動試驗，采用癥狀限制性心肺運動試驗方案[6]，應用意大利科時邁運動心肺試驗儀進行檢測?；颊咄瓿伸o息肺功能測定后，坐在功率自行車上，根據(jù)偏癱側腳與踏板的接觸情況，必要時將接觸欠佳的腳舒適的束縛固定于踏板上，然后接好面罩、呼出氣采集管、心電圖、血壓袖帶和紅外血氧飽和度監(jiān)測儀，休息3 min后，無功率狀態(tài)下，保持50 r/min[6]蹬車熱身運動3 min，然后以10 W/min遞增功率，直至患者最大耐受量或出現(xiàn)需要終止運動的指征[7]，運動過程中，受試者的呼出氣通過一根呼出氣采集管連接至分析儀，通過Breath-by-breath方式測定攝氧量，并實時監(jiān)測心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度，每隔2 min 測定1 次血壓，以保證運動安全，運動終止后繼續(xù)記錄≥5 min的恢復情況。記錄患者運動前的血壓和心率，運動過程中每2 min 測定血壓一次，記錄兩組患者達到心肺運動試驗終止標準時對應的心肺運動試驗參數(shù)，以獲取峰值攝氧量(VO2peak)、呼吸交換比(respiratory exchange ratio，RER)、最大心率和血壓。

1.3.2 6 min 步 行 試 驗 (6-minute walking test，6MWT) 兩組患者干預前后分別進行6MWT，具體方法參見文獻[6]。試驗過程中每隔1 min 記錄患者的心率和血壓1次，試驗結束后計算患者6MWT距離。

1.3.3 血脂測定 測定兩組患者干預前后血脂水平，包括總膽固醇、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)和甘油三酯。

1.3.4 心臟不良事件 觀察兩組患者在干預過程中心臟不良事件(心絞痛、心力衰竭和需要終止運動的室性心律失常)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；VO2peak與6MWT距離的相關性及干預前后VO2peak變化值與總膽固醇、LDL、HDL 和甘油三酯的變化值之間的相關性采用Pearson分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后心肺運動試驗參數(shù)、6 MWT和血脂相關指標比較 干預前，兩組患者的VO2peak、RER、收縮壓、舒張壓、最大心率、6MWT和血脂比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，除RER 外，有氧運動組患者的VO2peak、6MWT和HDL較干預前明顯增加，收縮壓、舒張壓、最大心率、總膽固醇、LDL、和甘油三酯較干預前明顯降低，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；常規(guī)治療組患者的以上指標與干預前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。此外，干預后，除RER 差值無明顯變化外，有氧運動組患者的VO2peak、6 min 步行距離與HDL增加值差值明顯高于或長于常規(guī)治療組，收縮壓、舒張壓、最大心率、總膽固醇、LDL和甘油三酯降低值差值明顯大于或高于常規(guī)治療組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的心肺運動試驗參數(shù)、6MWT和血脂指標比較(±s)

表2 兩組患者干預前后的心肺運動試驗參數(shù)、6MWT和血脂指標比較(±s)

注：差值為干預后與干預前之間的差值；1 mmHg=0.133 kPa。

參數(shù)VO2peak(mL·kg-1·min-1)RER收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)最大心率(次/min)6MWT總膽固醇(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)時間干預前干預后差值干預前干預后差值干預前干預后差值干預前干預后差值干預前干預后差值干預前干預后差值干預前干預后差值干預前干預后差值干預前干預后差值干預前干預后差值有氧運動組(n=20)11.3±1.0 13.3±1.0 1.91±0.59 1.07±0.09 1.06±0.08 0.05±0.03 131.6±12.7 115.0±10.1-20.7±5.1 78.6±11.3 66.9±9.6-10.7±2.3 121±10.4 110±10.3-16.6±1.9 242.2±24.1 296.6±26.4 52.5±19.3 5.0±0.9 3.9±1.0-1.01±0.34 2.6±0.5 1.8±0.7-0.52±0.18 0.95±0.14 1.42±0.25 0.47±0.18 2.00±0.40 1.46±0.39-0.73±0.20常規(guī)治療組(n=20)11.17±1.1 11.21±1.08 0.04±0.16 1.06±0.09 1.07±0.08 0.05±0.02 132.4±11.8 131.9±11.6-1.1±0.6 77.2±10.9 76.8±11.1-0.5±0.6 119±12.3 118±11.8-1.2±0.8 243.1±23.3 255.1±26.1 2.5±6.4 4.8±1.2 4.8±1.1-0.02±0.26 2.6±0.7 2.6±0.6-0.01±0.16 0.97±0.10 0.99±0.10 0.02±0.03 2.10±0.40 2.11±0.41 0.02±0.14 t值13.542 0.292 17.190 19.114 16.310 11.019 10.788 9.480 10.637 12.955 P值＜0.00 0.772＜0.01＜0.01＜0.00＜0.01＜0.00＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 VO2peak與6MWT 距離的相關性及干預前后VO2peak變化值與總膽固醇、LDL、HDL和甘油三酯的變化值間的相關性 干預前，兩組患者的VO2peak與6MWT距離均呈正相關(P＜0.01)；干預后，兩組患者的VO2peak與6MWT距離仍呈正相關(P＜0.01)，見表3。干預后，有氧運動組中VO2peak的變化值與總膽固醇、LDL、HDL 和甘油三酯的變化值均具有正相關性(P＜0.01)，見表4。

表3 VO2peak與6MWT距離的相關性

表4 有氧運動組中干預前后VO2peak變化值與總膽固醇、LDL、HDL和甘油三酯的變化值之間的相關性

2.3 兩組患者的心臟不良事件比較 在干預過程中，兩組患者均無心臟不良事件發(fā)生。

3 討論

腦卒中患者的心肺適應性(VO2peak)是降低的，通常低于與其年齡和性別相匹配正常人群的60%[8]。在基礎狀態(tài)下，腦卒中患者VO2peak與6MWT距離具有相關性[6]。然而，腦卒中患者75%合并心血管疾病，其更進一步降低了此類患者的VO2peak[8]，這種不利因素是否會影響VO2peak與6MWT距離的相關性，目前缺乏相關的研究報道。本研究結果提示腦卒中合并冠心病患者基線VO2peak與6MWT距離仍然具有相關性，表明6MWT距離可間接反映腦卒中合并冠心病患者基線VO2peak。

既往研究結果證實有氧運動能夠增加腦卒中患者VO2peak、6MWT 距離和改善患者認知功能及生活質量[9-10]，并且有氧運動能夠改善冠心病患者VO2peak、降低死亡率、改善預后和提高生活質量[3-5]。然而，有關有氧運動對腦卒中合并冠心病患者VO2peak影響的研究報道較少。本研究結果表明聯(lián)合有氧運動較單獨應用常規(guī)治療能夠使腦卒中合并冠心病患者VO2peak增加，結果與文獻報道[11]的一致。但有氧運動對腦卒中合并冠心病患者6MWT距離的影響此前尚無研究報道。既往研究結果表明有氧運動能夠提高腦卒中患者VO2peak與運動耐力，表現(xiàn)為6MWT距離的增加[9，12]。本研究結果表明有氧運動能夠增加腦卒中合并冠心病患者VO2peak與6MWT距離，并且VO2peak與6MWT距離呈正相關，結果說明有氧運動導致腦卒中合并冠心病患者VO2peak的增加與患者6MWT距離的增加有關。

有氧運動還能夠調節(jié)腦卒中或冠心病患者的血脂水平，該效應與有氧運動的強度相關。RIMMER等[13]報道聯(lián)合應用中等強度的有氧運動較單獨應用常規(guī)治療能夠降低腦卒中患者總膽固醇、LDL 與甘油三酯，但是對HDL無影響；同樣，聯(lián)合應用中～高等強度有氧運動較單獨應用常規(guī)治療能夠降低冠心病患者總膽固醇、LDL 與甘油三酯，升高HDL[14]。本研究結果表明聯(lián)合應用中等強度(50%～70%HRR)有氧運動較單獨應用常規(guī)治療對腦卒中合并冠心病患者血脂的改善與文獻[14]報道的結果一致。然而，本實驗中中等強度有氧運動對HDL 的結果與RIMMER 等[13]報道的不一致性可能和實驗中研究對象的不同及給予有氧運動訓練的方案不同有關。另外，本研究中常規(guī)治療組經(jīng)治療后，總膽固醇、LDL、HDL和甘油三酯與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義，此結果在一定的程度上進一步強化了中等強度以下有氧運動(常規(guī)治療)不足以達到調節(jié)冠心病患者血脂的作用的觀點[14]。此外，本實驗中有氧運動組干預后VO2peak變化值與總膽固醇、LDL、HDL和甘油三酯的變化值具有相關性，提示有氧運動引起患者運動能力的改善與血脂水平的改善相關。

腦卒中合并冠心病患者進行有氧訓練時發(fā)生心臟并發(fā)癥的風險是無冠心病合并癥患者的3倍[15]。因此，腦卒中合并心血管疾病在進行有氧運動訓練前有必要進行心肺運動試驗評估風險，獲得具有指導個體進行有氧運動的參數(shù)，確保有氧運動的安全性與有效性[1]。本實驗所有患者進行了心肺運動試驗，獲取患者的個體化參數(shù)指導有氧運動，患者在治療過程中無心臟并發(fā)癥。實驗結果提示腦卒中合并冠心病患者在基于心肺運動試驗評估后制定個體化有氧運動處方進行有氧運動訓練是安全的。

綜上所述，有氧運動既能夠增加腦卒中合并冠心病患者的運動能力，表現(xiàn)為VO2peak和6MWT距離的增加，又能夠調節(jié)其血脂水平，表現(xiàn)為HDL增加，總膽固醇、LDL 和甘油三酯降低；并且有氧運動引起患者運動能力的改善與血脂水平的改善相關。此外，基于心肺運動試驗制定的有氧運動處方可用于指導此類患者進行安全的有氧運動訓練。但是本研究樣本量小，且入選患者的偏佚可能對實驗結果產(chǎn)生偏差，故該結果尚需進一步研究證實。