王 亞，于彩敏，平會坤，代紅蘭，劉 麗

腦卒中作為神經(jīng)系統(tǒng)常見病，不僅有著較高的致殘率和復發(fā)率，病死率也呈逐年遞增趨勢[1]。缺血性腦卒中發(fā)病人數(shù)約占腦卒中總?cè)藬?shù)70.00%～80.00%，并以8.70%的速度逐年增長[2]。中國缺血性腦卒中較為常見的原因是顱內(nèi)動脈狹窄，但約有33.30%的患者合并同側(cè)頸動脈狹窄，其可導致患者認知功能障礙，并影響患者生活質(zhì)量[3]。頸動脈支架植入術(shù)是目前重度頸動脈狹窄的主要治療方法，可快速有效改善顱內(nèi)血流，提高灌注，但缺血性腦卒中采用該方法治療后的復發(fā)率仍為14.00%～20.00%。有學者認為，動脈支架植入術(shù)后患者早期相關(guān)指標檢測對減少缺血性腦卒中復發(fā)有重要意義[4]。微栓子信號(MES)自1990年被發(fā)現(xiàn)于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者腦血流內(nèi)后，較多應(yīng)用于栓塞患者的臨床檢測，而40.00%～80.00%的缺血性腦卒中是栓塞導致的，故MES檢測可能對預(yù)測缺血性腦卒中復發(fā)有積極作用[5-6]。本研究回顧分析我院80例動脈支架植入術(shù)后缺血性腦卒中患者臨床資料，探討MES及其他相關(guān)指標對缺血性腦卒中動脈支架植入術(shù)后復發(fā)的預(yù)測價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2015年9月—2018年9月于我院神經(jīng)內(nèi)科行動脈支架植入術(shù)的80例缺血性腦卒中患者臨床資料，據(jù)術(shù)后1年復發(fā)情況分為復發(fā)組28例和未復發(fā)組52例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準進行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①復發(fā)組符合“中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2018”[7]中相關(guān)描述，未復發(fā)組經(jīng)影像學檢查無明顯異常；②40～85歲；③臨床資料完整。排除標準：①首次發(fā)病的出血性或混合性腦卒中；②因其他疾病引起神經(jīng)功能損害；③伴有惡性腫瘤；④術(shù)后預(yù)計生存期<1年。

1.3研究方法 ①回顧分析兩組性別、年齡，是否存在高血壓病、冠心病、糖尿病、卒中家族史，是否存在頸動脈斑塊，以及MES情況、血小板、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分[8]；②利用受試者工作特征(receiver operating curve， ROC)曲線分析血小板、TG水平預(yù)測患者動脈支架植入術(shù)后缺血性腦卒中復發(fā)的價值；③將兩組有統(tǒng)計學差異的單因素納入Logistic回歸分析模型，尋找動脈支架植入術(shù)后缺血性腦卒中復發(fā)的影響因素。

1.4檢測方法 ①MES檢測：兩組病情穩(wěn)定出院時由專業(yè)醫(yī)師(對本研究不知情)，應(yīng)用德國DWL公司生產(chǎn)的Embo-dop型經(jīng)顱多普勒超聲檢測儀檢測MES。固定2 MHz雙深度探頭于病灶側(cè)顳窗后，選擇近遠端2個深度，深度間距離設(shè)置為6～9 mm，容積取樣在10 mm左右，為保證頻率可適當調(diào)節(jié)增益和功率，檢測閾值≥5 dB。檢測持續(xù)40 min，MES識別符合第9屆國際腦血流動力學會議標準[9]。MES陽性標準：栓子信號強度高于背景血流信號，且差距≥3 dB，為紅色高亮信號；隨意出現(xiàn)于心動周期內(nèi)；血流頻譜呈單向狀態(tài)；出現(xiàn)噼啪、鳥鳴或哨笛聲；2個檢測深度均存在時間延遲。②頸動脈斑塊檢測：使用美國飛利浦IE33彩色超聲診斷儀檢測兩組是否存在頸動脈斑塊,探頭頻率7.5～10.0 MHz。患者取平臥位,頸下墊枕,充分暴露頸部,分別對左右頸總動、頸總動脈壺腹部及頸內(nèi)動脈連續(xù)掃查,仔細觀察有無頸動脈斑塊存在。③血液指標檢測：兩組病情穩(wěn)定出院時抽取空腹靜脈血5 ml，應(yīng)用Sysmex XT-2000i全自動血液分析儀采用電阻抗法測定血小板計數(shù)，應(yīng)用美國Beckman2CX7型全自動生化儀采用酶終點法檢測TC、TG水平。

2 結(jié)果

2.1缺血性腦卒中動脈支架植入術(shù)后復發(fā)單因素分析 復發(fā)組有高血壓病史、卒中家族史、頸動脈斑塊、MES陽性者比例及血小板計數(shù)、TG水平顯著高于未復發(fā)組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 缺血性腦卒中動脈支架植入術(shù)后復發(fā)單因素分析

2.2血小板計數(shù)、TG預(yù)測動脈支架植入術(shù)后缺血性腦卒中復發(fā)的ROC分析 ROC分析顯示：血小板計數(shù)、TG預(yù)測動脈支架植入術(shù)后缺血性腦卒中復發(fā)的曲線下面積分別為0.796、0.765，具體見表2。

表2 血小板計數(shù)、甘油三酯預(yù)測動脈支架植入術(shù)后缺血性腦卒中復發(fā)的受試者工作特征曲線分析結(jié)果

2.3動脈支架植入術(shù)后缺血性腦卒中復發(fā)多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸分析模型，并進行量化賦值，見表3。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，血小板計數(shù)>249.1×109/L、TG>1.565 mmol/L、有高血壓病史、有卒中家族史、存在頸動脈斑塊、MES陽性是動脈支架植入術(shù)后缺血性腦卒中復發(fā)的危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表3 缺血性腦卒中支架植入術(shù)后復發(fā)多因素分析賦值表

表4 動脈支架植入術(shù)后缺血性腦卒中復發(fā)多因素Logistic回歸分析

3 討論

MES成分經(jīng)經(jīng)顱多普勒超聲檢測為血液凝塊、動脈粥樣硬化斑塊顆粒、脂肪和空氣[10]。有研究表明，9.30%～51.00%的急性缺血性腦卒中患者腦動脈內(nèi)可檢出MES，且隨疾病進展，MES呈現(xiàn)下降趨勢[11]。短暫性腦缺血發(fā)作的病因尚有爭議，顱內(nèi)外動脈附壁血栓脫落形成微小栓子阻塞血管可能是其中一個原因[12]。目前，MES檢測在頸動脈血管造影術(shù)、頸動脈支架植入術(shù)和頸動脈內(nèi)膜剝落術(shù)中均有較為重要的應(yīng)用，但對缺血性腦卒中動脈支架植入術(shù)后檢測情況的相關(guān)研究較少。

本研究結(jié)果顯示，復發(fā)組有高血壓病史、卒中家族史、頸動脈斑塊、MES陽性者比例及血小板計數(shù)、TG水平顯著高于未復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義。提示高血壓病史、卒中家族史、頸動脈斑塊、MES陽性及高水平的血小板計數(shù)和TG可能導致術(shù)后缺血性腦卒中復發(fā)。既往研究表明，年齡是導致動脈支架植入術(shù)后缺血性腦卒中復發(fā)的重要因素，因為老年患者生理發(fā)生退行性改變，動脈粥樣硬化會隨年齡進展，使得顱內(nèi)動脈系統(tǒng)受累，進而復發(fā)[13]；但本研究可能因為納入病例數(shù)較少，行動脈支架植入術(shù)患者年齡差異不明顯，因此未顯示出有明顯差異。高血壓病作為一種常見疾病，是老年人發(fā)生各種心腦血管疾病的高風險因素，長期高血壓會增加顱內(nèi)血管病變風險，使得腦血管產(chǎn)生透明性變，加快動脈硬化程度進展，從而引起腦卒中，與蔡倩等[14]研究結(jié)論相符。

腦卒中的復發(fā)與遺傳因素的關(guān)系早有相關(guān)研究證實，國際卒中遺傳聯(lián)盟研究表明，染色體9p21位點上的6個單核苷酸多態(tài)性即為動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中的一個獨立風險因素[15]。謝娟娟等[16]研究顯示,染色體12p13上的一個基因位點也會增加腦卒中的發(fā)病風險。已形成頸動脈斑塊的患者腦卒中復發(fā)風險會明顯升高，可能因為斑塊脫落使得顱內(nèi)血管淤堵，從而引起腦栓塞，頸動脈狹窄處血流動力學改變會引起遠端動脈收縮，增加狹窄處血流加速度，應(yīng)切力的增大使得斑塊破裂從而引起血栓。孫勇等[17]在研究中指出，頸動脈斑塊形成患者即使通過藥物進行干預(yù)，也會有15.00%～20.00%的復發(fā)率，而在頸動脈軟斑或重度狹窄患者中復發(fā)率會更高。

微栓子可引起動脈-動脈栓塞，其在動脈狹窄處聚集，血管因此發(fā)生閉塞，如此時側(cè)支循環(huán)難以代償則可造成新發(fā)腦梗死，當其進一步阻塞梗死區(qū)域周圍微小血管時加重缺血半暗帶區(qū)缺血狀態(tài)，最終引起腦卒中進展。MES的出現(xiàn)可提示存在纖維帽更薄、新生血管更多、脂質(zhì)核心更大的動脈粥樣硬化斑塊，這樣的斑塊更易受損，從而堵塞狹窄動脈遠端分支[18]。

血小板內(nèi)部的α顆粒被激活后可釋放血小板第4因子、β血小板球蛋白、血小板促生長因子、凝血酶敏感蛋白等物質(zhì)，對血管收縮、血栓形成、動脈粥樣硬化有重要的推動作用。動脈粥樣斑塊形成后會阻礙血流，沉積有害物質(zhì)，最終引起動脈血管阻塞引起缺血性腦卒中。血脂升高同樣會造成動脈粥樣硬化，血管內(nèi)脂質(zhì)沉積引起內(nèi)皮損害，TG升高促進低密度脂蛋白形成，增加內(nèi)膜下沉積。楊姍姍等[19]研究顯示，血脂長期異常會加重動脈粥樣硬化，從而增加腦卒中復發(fā)風險。

另外，本研究ROC分析顯示：血小板計數(shù)、TG預(yù)測動脈支架植入術(shù)后缺血性腦卒中復發(fā)的曲線下面積分別為0.796、0.765，提示對動脈支架植入術(shù)后缺血性腦卒中復發(fā)有較高的預(yù)測價值；同時Logistic回歸分析證實血小板計數(shù)>249.1×109/L、TG>1.565 mmol/L、有高血壓病史、有卒中家族史、存在頸動脈斑塊、MES陽性是動脈支架植入術(shù)后缺血性腦卒中復發(fā)的危險因素。

綜上所述，臨床醫(yī)師需要對缺血性腦卒中動脈支架植入術(shù)后血小板計數(shù)、TG升高及存在高血壓病史、卒中家族史、頸動脈斑塊、MES陽性患者進行持續(xù)監(jiān)測和關(guān)注，對癥干預(yù)，以減少術(shù)后缺血性腦卒中的復發(fā)。