孫 陽，王 寧，羅永舟

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎(traumatic synovitis of knee joint, TSKJ)發(fā)病時，滑膜內(nèi)毛細血管擴張，血漿、細胞外滲，黏液分泌增加，滑膜在炎癥的刺激下產(chǎn)生黏液素及纖維素，并沉著、機化，影響關(guān)節(jié)功能，也造成患者劇烈疼痛[1]。關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)為近年膝關(guān)節(jié)滑膜炎治療的常用手段，具有微創(chuàng)、清理效果好等優(yōu)點，但術(shù)后可出現(xiàn)滑膜反應性水腫，影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復[2]。對此，有學者提出，聯(lián)合關(guān)節(jié)腔藥物注射治療能有效緩解關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)后不適，并促進水腫消退，加速患者術(shù)后康復[3]?；诖?，本文回顧性分析2016年2月—2019年5月于我院行關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)的96例TSKJ臨床資料，以評估上述聯(lián)合療法的效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入標準：①符合TSKJ診斷標準[4]；②單膝患?。虎塾邢リP(guān)節(jié)外傷史或慢性勞損史者；④資料齊全。排除標準：①合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、風濕性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾病者；②合并腫瘤者；③伴血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；④痛覺過敏者。選取符合上述納入及排除標準的96例TSKJ，據(jù)治療方式的不同分為復合組51例及清理組45例。復合組中男31例，女20例；年齡21～43(29.41±6.13)歲；病程1～8(4.30±1.24)年；左側(cè)24例，右側(cè)27例；急性期26例，慢性期25例。清理組中男29例，女16例；年齡20～41(28.97±6.05)歲；病程1～7(4.15±1.21)年；左側(cè)21例，右側(cè)24例；急性期23例，慢性期22例。兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2治療方法

1.2.1清理組：清理組予關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)。①常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，并在連續(xù)硬膜外阻滯后，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路進關(guān)節(jié)鏡探查；②術(shù)中觀察滑膜顏色、水腫程度，用刨刀清理增生水腫的滑膜，保留正?；そM織，避免過度清理；③清理完畢后，使用0.9%氯化鈉注射液500 ml+5%碳酸氫鈉(NaHCO3)溶液20 ml沖洗關(guān)節(jié)腔，置1根負壓引流管，夾閉；④加壓包扎術(shù)區(qū)，同時支具制動患肢；⑤術(shù)后0.5 d開放引流管，1～2 d后拔管，術(shù)后3 d內(nèi)持續(xù)局部冰敷。

1.2.2復合組：復合組則在清理組基礎(chǔ)上聯(lián)合腔內(nèi)藥物注射治療。在引流管拔除后1 d，將潑尼松龍(浙江仙琚制藥生產(chǎn)，批準文號：H20023134)2.5 mg+地塞米松(焦作福瑞堂制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：H41021269)5.0 mg+ 5% NaHCO3溶液(華潤雙鶴藥業(yè)生產(chǎn)，批準文號：H11020789)4 ml+利多卡因(北京市永康藥業(yè)生產(chǎn)，批準文號：H11020558)4 ml+維生素B1(河北凱威制藥生產(chǎn)，批準文號：H13022350)100 mg+維生素B12(山東方明藥業(yè)集團生產(chǎn)，批準文號：H37021054)0.5 mg混合液分3～4次注入患膝關(guān)節(jié)腔，每次間隔2～3 min，注入后加壓包扎，并注意7 d內(nèi)避免負重，同時減少活動；7 d后指導患者行患膝屈伸功能鍛煉，但強調(diào)在42 d內(nèi)避免劇烈活動。

1.3觀察指標 ①臨床療效：治療4周后根據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)評分改善率及膝關(guān)節(jié)臨床癥狀改善情況評估臨床療效。優(yōu)：腫脹消失，VAS評分改善率≥75%；良：腫脹減輕顯著，且與健側(cè)膝周徑一致，VAS評分改善率50%～75%；可：腫脹減輕，較健側(cè)膝周徑稍粗，VAS評分改善率25%～50%；差：腫脹未得到緩解，VAS評分改善率<25%[5]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。VAS評分改善率=治療前后評分差值/治療前評分×100%。②治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。③膝關(guān)節(jié)腔積液深度：治療前及治療4周后使用彩色超聲診斷儀檢測膝關(guān)節(jié)腔，無回聲區(qū)>4 mm即為存在積液，記錄超聲儀顯示的積液深度。④膝關(guān)節(jié)功能：治療前及治療4周后，采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[6]評估膝關(guān)節(jié)功能，量表總分100分，分數(shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。⑤血清學指標：治療前及治療4周后，采集空腹外周靜脈血6～8 ml，3000 r/min離心5～10 min獲得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 復合組臨床優(yōu)良率為82.35%顯著高于清理組的64.44%(χ2=3.981,P=0.046)。見表1。

表1 不同方法治療的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2治療期間并發(fā)癥 兩組治療期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.034，P=0.853)。見表2。

表2 不同方法治療的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3治療前后積液深度及膝關(guān)節(jié)功能比較 治療4周后，兩組膝關(guān)節(jié)腔積液深度均較治療前降低，且復合組低于清理組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療4周后,兩組Lysholm評分則較治療前升高，且復合組高于清理組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同方法治療的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎兩組治療前后積液深度及Lysholm評分比較

2.4治療前后血清學指標比較 治療4周后，兩組血清IL-1β、TNF-α、MMP-2、MMP-9均較治療前降低，且復合組低于清理組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 不同方法治療的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎兩組治療前后血清IL-1β、TNF-α、MMP-2、MMP-9水平比較

3 討論

腔內(nèi)注射是膝關(guān)節(jié)炎癥性疾病的常用療法，但TSKJ需及時去除病變滑膜，避免滑膜卡壓，故關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理與腔內(nèi)藥物注射聯(lián)合療法對TSKJ具有較高應用價值[7]。本研究使用潑尼松龍、地塞米松、NaHCO3、利多卡因、維生素B1、維生素B12作為關(guān)節(jié)腔注射復合藥物，綜合上述藥物的抗炎、緩解酸性環(huán)境、減輕疼痛、營養(yǎng)神經(jīng)等作用，作用于關(guān)節(jié)腔局部效果較好[8-11]。本研究治療后復合組膝關(guān)節(jié)腔積液深度低于清理組，說明關(guān)節(jié)腔注射復合藥物能抑制毛細血管擴張，促進關(guān)節(jié)腔積液吸收，與Klement等[12]研究結(jié)果一致。另外，本研究還顯示復合組治療后血清IL-1β、TNF-α、MMP-2、MMP-9水平均低于清理組。其中IL-1β、TNF-α水平與機體炎性水平相關(guān)[13-14]；MMP-2、MMP-9不僅與炎性反應相關(guān)，還與關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)內(nèi)骨損傷程度關(guān)系密切[15-16]。提示，該聯(lián)合療法能有效減輕炎性刺激，并改善關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，考慮與潑尼松龍等藥物抗炎作用進一步緩解關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性反應，維生素B1、B12通過營養(yǎng)神經(jīng)末梢，促進損傷修復，使患者術(shù)后康復加快有關(guān)[17]。不僅如此，復合組治療后Lysholm評分及臨床療效明顯高于清理組，證實關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)復合藥物注射治療，能進一步改善患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，加速炎性滲出吸收，促進患者膝關(guān)節(jié)功能改善[18]。

然而，兩組治療期間均發(fā)生局部腫脹痛、心率加快等并發(fā)癥，但發(fā)生率比較無明顯差異，也無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射治療可避免藥物直接入血造成的嚴重不良事件發(fā)生，同時還可精準控制藥物種類及劑量，使得應用安全性良好[19]。但臨床仍應注意觀察術(shù)后心率加快等并發(fā)癥，及時予以防控措施，以改善患者舒適度；且在腔內(nèi)復合藥物注射治療時，應注意分多次注射，避免一次性大量注射，以減少術(shù)后局部腫脹痛等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔復合藥物注射治療能有效促進TSKJ患者臨床癥狀緩解，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性反應及膝關(guān)節(jié)損傷，對改善膝關(guān)節(jié)功能也有積極意義。