靳敬偉，張麗敏，蔣祖娟，張亞靜

糖尿病是一種常見代謝性疾病，近年隨著我國(guó)人民生活水平的提高，糖尿病患者基數(shù)快速增加。國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)調(diào)查顯示，全球糖尿病患病數(shù)2015年約為4.15億人，而到2040年預(yù)計(jì)可達(dá)6.42億人[1]。糖尿病腎病是糖尿病引起的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，可能與高血壓、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常、血管活性物質(zhì)異常激活、遺傳等因素有關(guān)[2]。糖尿病腎病以水腫、蛋白尿及腎功能損害為主要特征，可導(dǎo)致患者代謝系統(tǒng)紊亂和腎衰竭[3-4]。有學(xué)者指出，2型糖尿病患者10年內(nèi)出現(xiàn)糖尿病腎病的概率為5%～20%[5]。終末期糖尿病腎病(end stage diabetic nephropathy， ESDN)是糖尿病最嚴(yán)重并發(fā)癥，患者因微炎癥狀態(tài)和胰島素抵抗，極大損傷腎臟而出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[6]。ESDN患者因腎功能急劇減退，致無尿或少尿，體內(nèi)蓄積的大量毒素及代謝產(chǎn)物無法及時(shí)排出體外，引起各系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命健康和生活質(zhì)量，此時(shí)亟需透析治療有效清除體內(nèi)毒素類物質(zhì)。目前臨床上常用的透析治療方法有血液透析(hemodialysis， HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)，兩種療法各有利弊，采用何種方式治療ESDN效果最佳，文獻(xiàn)報(bào)道不一。故此，本研究選取我院ESDN患者113例，分別采用PD和HD治療，對(duì)比觀察兩種方法的治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ESDN診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡48～68歲，性別不限；③心、肝、肺功能良好，能耐受透析療法，且依從性良好；④內(nèi)生肌酐清除率<15 ml/(min·1.73 m2)；⑤首次透析者；⑥患者及家屬對(duì)透析方案知情并簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心力衰竭、惡性腫瘤者；②伴精神障礙，不能良好配合透析治療者；③非首次透析者；④妊娠及哺乳期女性。

1.2對(duì)象及分組 選取我院2017年2月—2018年10月收治的ESDN患者113例，其中男74例，女39例；年齡48～68(52.96±3.92)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～27(24.05±2.21)kg/m2；ESDN病程4～12(6.22±1.93)年；內(nèi)生肌酐清除率6～14(11.08±2.04)ml/(min·1.73 m2)。所有患者據(jù)透析治療方法的不同分為PD組60例和HD組53例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)治療：兩組據(jù)病情需要予硝苯地平緩釋片、骨化三醇軟膠囊、維D鈣咀嚼片、重組人促紅細(xì)胞生成素、蔗糖鐵注射液、皮下胰島素等治療，期間予低蛋白、低鈉糖尿病飲食。

1.3.2PD組：采用連續(xù)非臥位PD治療，于患者腹腔置入Tenckhoff腹膜透析管，低鈣葡萄糖腹膜透析液和Y型透析裝置均購(gòu)自美國(guó)Baxter公司，透析液含糖量1.5%～2.5%，每日交換腹透析液3次，每次2.5 L，并保留腹腔內(nèi)約4 h。透析期間據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)和超濾情況調(diào)整透析方案。

1.3.3HD組：選用德國(guó)費(fèi)森尤斯有限公司生產(chǎn)的5008S型血透析機(jī)，聚砜膜透析器F 16，膜面積為1.4 m2，超濾系數(shù)10 ml/(h·mmHg)。中心靜脈或動(dòng)靜脈建立長(zhǎng)期血管通道，應(yīng)用碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 ml/min，血流速度控制在180～240 ml/min，抗凝劑選用低分子肝素鈣。HD每周進(jìn)行3次，每次4 h。

1.4觀察指標(biāo)及方法

1.4.1臨床療效[8]：觀察比較兩組透析治療1年后臨床療效。顯效：透析治療后患者血糖、血壓及腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常，癥狀體征消失；有效：透析治療后患者血糖、血壓、腎功能指標(biāo)較透析前改善>50%，癥狀體征有所改善；無效：透析治療后患者血糖、血壓、腎功能指標(biāo)較透析前改善<50%，癥狀體征無明顯改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2腎功能指標(biāo)：取兩組透析前1 d及透析1年后日晨空腹靜脈血5 ml，離心取上清，采用迪瑞B(yǎng)S600B型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐、尿素水平，試劑盒購(gòu)自中國(guó)九強(qiáng)生物有限公司。

1.4.3血壓及空腹血糖比較：比較兩組透析前1 d及透析1年后平均收縮壓、平均舒張壓及空腹血糖水平。早中晚采用水銀血壓測(cè)量?jī)x(鄭州上禾電子科技有限公司生產(chǎn))各測(cè)血壓3次，取平均值?？崭寡遣捎肏EA-214型歐姆龍血糖儀于檢測(cè)日日晨進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.4生活質(zhì)量評(píng)分[9]：采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(short form 36 questionnaire， SF-36)評(píng)估兩組透析前1 d及透析1年后生活質(zhì)量，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4.5治療期間不良事件：觀察比較兩組治療期間不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 透析1年后，PD組治療總有效率為85.00%高于HD組的67.92%(χ2=4.632，P=0.031)，見表1。

2.2腎功能指標(biāo)比較 透析1年后血肌酐、尿素較透析前降低，且PD組降低程度大于HD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 不同透析方法治療的終末期糖尿病腎病兩組透析前后腎功能指標(biāo)比較

2.3血壓及空腹血糖比較 透析1年后兩組平均收縮壓、平均舒張壓及空腹血糖均較透析前降低，且PD組上述指標(biāo)降低程度更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 不同透析方法治療的終末期糖尿病腎病兩組透析前后血壓及空腹血糖比較

2.4生活質(zhì)量評(píng)分比較 透析1年后兩組SF-36評(píng)分較透析前升高，且PD組升高程度大于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 不同透析方法治療的終末期糖尿病腎病兩組透析前后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較分)

2.5治療期間不良事件發(fā)生率比較 兩組治療期間總不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.027，P=0.869)，見表5。

表5 不同透析方法治療的終末期糖尿病腎病兩組治療期間不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

目前隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民物質(zhì)生活水平的不斷提高，人們膳食結(jié)構(gòu)的多樣化，使得糖尿病發(fā)病率逐年升高。文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者后期發(fā)生糖尿病腎病的概率約為20%，若發(fā)展至糖尿病腎病可引起腎功能障礙、蛋白尿，嚴(yán)重影響患者的日常生活和身體健康[10]。目前糖尿病腎病的病因和發(fā)病機(jī)制并不十分清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果[11]。近年研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病具有家族聚集現(xiàn)象，即便長(zhǎng)期血糖控制良好者一樣會(huì)出現(xiàn)糖尿病腎病[12]。隨糖尿病腎病進(jìn)行性發(fā)展，約70%的患者在10年內(nèi)會(huì)發(fā)展至ESDN[13]。ESDN患者因腎功能急劇減退，致無尿或少尿，體內(nèi)蓄積的大量毒素及代謝產(chǎn)物無法及時(shí)排出體外，引起各系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命健康和生活質(zhì)量，此時(shí)亟需透析治療有效清除患者體內(nèi)毒素類物質(zhì)，緩解患者臨床癥狀、改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存時(shí)間[14]。

目前臨床上常用的透析治療方法有HD和PD，但二者對(duì)患者預(yù)后的影響仍存在諸多爭(zhēng)議。HD經(jīng)中空纖維組成的透析器及中空纖維內(nèi)外與身體濃度相似的透析溶液，利用半透膜原理，通過擴(kuò)散作用將體內(nèi)各種有害及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的[15-17]。但維持性HD患者常因體內(nèi)容量負(fù)荷過重致不良反應(yīng)增多，且治療過程中會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，增加血管外周阻力而減少尿量。PD利用腹膜作為透析膜，將注入腹腔中的透析液與血液分離，腹膜具有半透膜性質(zhì)，且有大面積、豐富的毛細(xì)血管，浸沒在透析液中的腹膜毛細(xì)血管腔內(nèi)的血液和透析液可產(chǎn)生滲透和擴(kuò)散作用，清除毒素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡，具有穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、操作方便、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等特點(diǎn)[18]。與HD相比，PD的優(yōu)點(diǎn)是緩慢且連續(xù)超濾，能更好地去除大中分子物質(zhì)，且可更好地保護(hù)殘余腎功能[19]。但有學(xué)者認(rèn)為雖然PD的清除效果較好，但是長(zhǎng)期應(yīng)用可影響機(jī)體糖脂代謝[20]。

ESDN本身存在明顯的糖代謝異常及血壓異常，二者與疾病程度密切相關(guān)。糖代謝紊亂可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產(chǎn)物，促進(jìn)腎小球基底膜增厚和細(xì)胞外基質(zhì)蓄積，損害腎小球功能。本結(jié)果顯示：透析1年后兩組平均收縮壓、平均舒張壓及空腹血糖均較透析前降低，且PD組上述指標(biāo)降低程度更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示PD較HD能更進(jìn)一步保持血糖血壓穩(wěn)定，但具體作用機(jī)制還需進(jìn)一步研究。本結(jié)果還顯示：透析1年后血肌酐、尿素較透析前降低，且PD組降低程度大于HD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)生此種結(jié)果的原因?yàn)椋篐D患者血容量變化較大，可能影響腎臟及腎小球血供，對(duì)殘余腎功能可能造成進(jìn)一步損害；PD對(duì)中分子物質(zhì)清除效果較好，且治療過程更接近患者生理狀態(tài)，可進(jìn)行持續(xù)緩慢的溶質(zhì)交換，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，更有利于殘余腎功能的保護(hù)[21]。

SF-36量表作為一種簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷，具有實(shí)用廣泛、內(nèi)容簡(jiǎn)短、高質(zhì)量、普適性等特征，被證實(shí)有較好的信度與效度[22]。本結(jié)果顯示：透析1年后兩組SF-36評(píng)分均較透析前升高，且PD組升高程度大于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因PD可避免反復(fù)動(dòng)靜脈穿刺造成的痛苦，飲食、飲水限制較少，患者生活相對(duì)自由，故患者透析后生活質(zhì)量更佳。本研究還對(duì)總體療效進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示：透析1年后，PD組治療總有效為85.00%高于HD組的67.92%。提示，較HD，PD治療ESDN的效果更為顯著。而安全性方面，兩組治療期間總不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種透析方式安全性相當(dāng)。

綜上，較HD，PD治療ESDN的效果較好，可更好地控制患者血壓及血糖水平，保護(hù)殘余腎功能，提高患者生活質(zhì)量，且安全性相當(dāng)。