謝間英，林倩君，黃柳齊

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528200)

糖尿病足潰瘍是糖尿病常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，約有25%的糖尿病患者有發(fā)生糖尿病足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[1]。其發(fā)生原因主要與長(zhǎng)期血糖控制不佳、糖尿病周圍神經(jīng)病變、外周動(dòng)脈病變、足部感染、足部高壓等有關(guān)[2]。糖尿病足潰瘍?nèi)魶](méi)有得到有效控制，潰瘍會(huì)長(zhǎng)時(shí)間不愈合，可發(fā)展成為壞疽及骨髓炎，嚴(yán)重者會(huì)有截肢風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者正常生活及生命安全產(chǎn)生較大影響[3]。銀離子敷料能夠在糖尿病足潰瘍患者患處創(chuàng)造抗菌環(huán)境，使細(xì)菌無(wú)法輕易感染患處，在發(fā)揮抑菌效果的同時(shí)具有吸收創(chuàng)面滲液的作用，減少患處分泌物[4]。水凝膠是天然水膠體復(fù)合物，膠體具有柔軟濕潤(rùn)的特性，能夠促進(jìn)患處壞死組織自溶，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5]。本研究應(yīng)用銀離子水凝膠，探討其在糖尿病足潰瘍患者潰瘍愈合中的應(yīng)用效果及護(hù)理措施，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月1日～2019年12月31日在我院接受治療的糖尿病足潰瘍患者60例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《糖尿病足國(guó)際臨床指南》[6]中糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②Wagner分級(jí)為2～4級(jí)者；③患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全或凝血功能障礙者；②合并急性骨髓炎或者急性糖尿病并發(fā)癥者；③妊娠或哺乳期女性；④正在服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或化療藥物者。研究組男18例(60.00%)、女12例(40.00%)，年齡(57.41±6.98)歲；糖尿病病程(10.14±5.86)年，糖尿病足潰瘍病程(33.67±28.65)d；Wagner分級(jí)：2級(jí) 10例(33.33%)，3級(jí)15例(50.00%)，4級(jí)5例(16.67%)。對(duì)照組男16例(53.33%)、女14例(46.67%)，年齡(56.57±7.24)歲；糖尿病病程(9.86±6.02)年，糖尿病足潰瘍病程(35.48±30.21)d；Wagner分級(jí)：2級(jí)8例(26.67%)，3級(jí)18例(60.00%)，4級(jí)4例(13.33%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 所有患者均按照《糖尿病足診治指南》[7]進(jìn)行常規(guī)治療，在控制血糖基礎(chǔ)上管理患者血壓及血脂，同時(shí)給予改善微循環(huán)、抗血小板、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行清創(chuàng)，清除無(wú)活力組織直到肉眼可見(jiàn)紅色肌肉組織、白色骨、黃色脂肪組織、韌帶等，先給予水凝膠蠶食清創(chuàng)1次/d，待壞死組織完全清除，新鮮肉芽組織長(zhǎng)出后，給予覆蓋濕療傷口敷料1次/d。研究組使用生理鹽水對(duì)創(chuàng)面及周圍皮膚進(jìn)行徹底沖洗，給予與對(duì)照組相同清創(chuàng)措施，清除分泌物及壞死組織，無(wú)菌紗塊拭干，涂抹銀離子水凝膠，根據(jù)創(chuàng)面滲液情況選擇泡沫敷料或棉墊覆蓋包扎，每2～3 d換藥1次或外層敷料明顯滲出時(shí)及時(shí)給予換藥。主要護(hù)理方法：①足部護(hù)理。指導(dǎo)患者每天使用溫水清潔足部，然后注意擦干指縫，保持局部清潔干燥，宜選擇平底、棉質(zhì)、軟底、透氣、松緊合適的鞋，襪子以白色或淺色棉襪為宜，存在足部畸形時(shí)，可找專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂制專門的個(gè)性化的糖尿病治療鞋、鞋墊；不使用粘性強(qiáng)的膠布，穿著寬松舒適的襪子，保持鞋內(nèi)干燥舒適，避免患者抓撓皮膚，防止加重潰爛。②運(yùn)動(dòng)與休息。臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高患者患肢，給予按摩，促進(jìn)血液循環(huán)及水腫消退；適量減少步行或患肢負(fù)重，減輕對(duì)潰瘍部位的壓力，患者臥床時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及腳尖起落訓(xùn)練。③控制飲食。在減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)的同時(shí)保證蛋白質(zhì)的供應(yīng)，減少動(dòng)物脂肪及膽固醇的攝入；保證飲食規(guī)律，少吃或不吃零食。④心理護(hù)理。給予患者人性化護(hù)理服務(wù)，創(chuàng)造良好的護(hù)患關(guān)系，幫助其樹立治愈信心，使患者以積極良好心態(tài)配合治療。以上治療均持續(xù)30 d。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療效果，恢復(fù)情況(包括創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織形成時(shí)間、上皮組織形成時(shí)間)，治療情況(包括抗生素使用時(shí)間、換藥時(shí)間、換藥次數(shù))，治療前及治療30 d后下肢動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分和生存質(zhì)量(采用糖尿病生存質(zhì)量特異性量表)。①療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]。治愈：潰瘍面完全愈合，臨床癥狀消失，形成痂皮或瘢痕；顯效：潰瘍面愈合過(guò)半，潰瘍分泌物顯著減少，臨床癥狀有所緩解，大部分壞死組織脫落，有部分新生肉芽；無(wú)效：潰瘍面的面積及深度無(wú)減少，潰瘍分泌物無(wú)減少，臨床癥狀無(wú)顯著改善。有效率(%)=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②下肢動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分[8]。測(cè)定髂總動(dòng)脈，髂外動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈每條狹窄50%～75%記為1分，>75%記為2分，完全閉塞記為3分；脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈足背動(dòng)脈每條狹窄>50%記為1分，完全閉塞記為2分。③生活質(zhì)量[9]。采用糖尿病生存質(zhì)量特異性量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括糖尿病生理功能、心理及精神、社會(huì)關(guān)系、治療影響4個(gè)維度，27個(gè)條目，總分85分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組恢復(fù)情況比較

2.3 兩組治療情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療情況比較

2.4 兩組下肢動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組下肢動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分比較(分，

2.5 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

糖尿病足潰瘍是在糖尿病外周血管及神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上，由于感染、創(chuàng)傷等外因?qū)е碌奶悄虿〔l(fā)癥[10]。當(dāng)創(chuàng)面愈合緩慢或者長(zhǎng)期不愈時(shí)會(huì)增加糖尿病并發(fā)癥及截肢的風(fēng)險(xiǎn)。隨著糖尿病患者數(shù)量的上升，糖尿病足潰瘍患者數(shù)量也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。糖尿病足潰瘍病程均較長(zhǎng)，對(duì)患者帶來(lái)較大身體負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低其生活質(zhì)量。因此，探討促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合的方式及護(hù)理方法具有重要意義。

糖尿病足潰瘍與其他慢性創(chuàng)面愈合的機(jī)制不同，在局部治療上應(yīng)當(dāng)重視創(chuàng)面壞死部分的清除及細(xì)菌感染，局部治療的主要目的也是為創(chuàng)面愈合提供合適的微環(huán)境，使機(jī)體發(fā)揮自我修復(fù)作用，提升愈合率[11]。銀離子水凝膠敷料主要成分為羧甲基纖維素鈉和銀離子，具有良好的抑菌作用，組成部分包括無(wú)紡聚亞氨酯背襯、水膠體網(wǎng)面、聚亞氨酯泡沫吸收襯墊及聚酯保護(hù)膜，在創(chuàng)面創(chuàng)造合適的抑菌環(huán)境，同時(shí)在吸收創(chuàng)面滲出液后銀離子敷料能夠形成柔軟且黏附性好的脂質(zhì)水膠的凝膠組織，形成密閉的無(wú)大氣氧環(huán)境，加速新生微血管增生，提升表皮再生能力及表皮細(xì)胞移動(dòng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，緊密貼合在創(chuàng)面防止形成死腔，有效清除創(chuàng)面壞死組織[12]。水凝膠濕潤(rùn)柔軟，能夠吸收創(chuàng)面炎性滲出，維持創(chuàng)面良好的愈合環(huán)境，促進(jìn)壞死組織消退及肉芽組織生長(zhǎng)[13]。因此，本研究中研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織形成時(shí)間、上皮組織形成時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。傳統(tǒng)換藥方法操作較為復(fù)雜，換藥次數(shù)多，而銀離子水凝膠敷料是一種新型濕性敷料，在更換時(shí)不會(huì)對(duì)患處造成損傷或痛苦，不損害新生組織，其通過(guò)吸收創(chuàng)面滲液保護(hù)創(chuàng)面周圍易損皮膚，可使創(chuàng)面維持2～3 d，減少換藥頻率。故本研究結(jié)果顯示，研究組抗生素使用時(shí)間、換藥時(shí)間、換藥次數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.05)。兩組治療有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)治療方案本身具有良好療效，本研究樣本量較少，導(dǎo)致差異顯示不明顯。動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的主要原因，而炎性因子導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后下肢動(dòng)脈病變程度均下降(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因：銀離子水凝膠敷料中的納米級(jí)銀離子具有廣譜殺菌和抑菌作用，當(dāng)銀離子與滲液接觸后，被釋放進(jìn)入滲液中，增加細(xì)菌細(xì)胞膜通透性，破壞其DNA，抑制部分蛋白及酶的合成，進(jìn)而抑制細(xì)菌的增殖及生長(zhǎng)。當(dāng)菌體死亡后，銀離子又能夠從菌體中游離出來(lái)，重復(fù)進(jìn)行殺菌活動(dòng)，產(chǎn)生的殺菌抗感染效果更為持久。同時(shí)，銀離子水凝膠帶來(lái)的良好恢復(fù)情況使得患者炎性水平有所下降，因此下肢動(dòng)脈病變程度較輕。研究組對(duì)患者患足清潔及舒適方面給予護(hù)理干預(yù)，通過(guò)按摩、抬高患肢等方式加速血液循環(huán)及水腫消退，并且通過(guò)減少步行來(lái)減輕對(duì)患肢的壓力負(fù)荷，以此促進(jìn)創(chuàng)面愈合?？刂骑嬍呈禽o助治療的重要部分，針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)攝入方案能夠改善患者病情及機(jī)體情況，心理干預(yù)協(xié)助患者緩解負(fù)性情緒，以積極心態(tài)面對(duì)治療，對(duì)于生活質(zhì)量也有所改善。全面護(hù)理干預(yù)結(jié)合較好的疾病治療效果，結(jié)果顯示，治療30 d后研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，銀離子水凝膠在糖尿病足潰瘍患者中應(yīng)用效果良好，結(jié)合護(hù)理干預(yù)能夠有效促進(jìn)潰瘍愈合，提升患者生活質(zhì)量。