李東霞，黃麗華，葉 偉，柯秀柳

(中山大學附屬第六醫(yī)院 廣東廣州510655)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的一種有效術(shù)式。以往資料指出，深靜脈血栓形成(DVT)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率受患者一般情況影響介于1.3%～25.0%[1]。DVT可誘發(fā)疼痛、體溫升高、腫脹、血栓后綜合征等，病情嚴重時可致殘甚至危及生命安全，因此預防DVT發(fā)生意義重大。風險管理是識別、評估、處理護理過程中存在現(xiàn)有風險及潛在風險的方法，有助于減少風險事件的發(fā)生[2]。鑒于此，本研究選取了114例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，探討家屬參與式風險管理護理干預的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月1日～2018年9月31日我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者114例，按照入院順序分為觀察組和對照組各57例。納入標準：未合并全身急性感染類疾??；首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且單側(cè)置換。排除標準：伴有意識障礙者；伴有先天肢體功能障礙者；認知功能異常者；合并嚴重心肺功能不全者。對照組男37例、女20例，年齡66～82(72.24±3.09)歲；體質(zhì)量41～76(64.58±5.67)kg；合并疾?。焊咧Y9例，高血壓5例，冠心病6例，糖尿病8例；受教育程度：小學及以下4例，初中22例，高中26例，大專及以上5例。觀察組男32例、女 25例，年齡65～81(71.98±3.41)歲；體質(zhì)量42～75(65.23±4.82)kg；合并疾?。焊咧Y7例，高血壓8例，冠心病4例，糖尿病10例；受教育程度：小學及以下2例，初中20例，高中29例，大專及以上6例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、合并疾病、受教育程度等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者常規(guī)護理干預。主要包括：①禁煙酒；②告知患者定時進行翻身；③告知患者進行適當活動；④囑患者注意保暖；⑤遵醫(yī)指導患者用藥。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予家屬參與式風險管理護理干預。①風險識別：術(shù)后限制肢體活動、術(shù)后長期臥床休息、凝血四項異常、下肢靜脈血流變慢、糖尿病、肥胖、靜脈內(nèi)膜損傷等是DVT常見危險因素，由家屬協(xié)助患者進行相關(guān)檢查，并收集以上資料。②風險評估：應用改良Autar DVT風險評估量表[3]評估患者發(fā)生DVT風險，包含年齡、體質(zhì)指數(shù)、特殊風險類別、活動能力、創(chuàng)傷風險種類、外科干預、現(xiàn)有高風險疾病7個維度，各維度評分0～7分，結(jié)果分為無風險(總分<6分)、低風險(總分7～10分)、中度風險(總分11～14分)、高風險(總分>14分)，調(diào)查過程中邀請患者家屬協(xié)助進行評估。③風險處理：入組患者未出現(xiàn)無風險患者，根據(jù)評估結(jié)果給予針對性護理干預措施。低風險：首先對患者及家屬進行健康教育，講解DVT危害，編寫健康教育手冊，發(fā)放給家屬，囑其向患者宣讀、講解，并充分利用宣傳欄、視頻等設(shè)備宣傳DVT防治方法及意義，由家屬對患者進行轉(zhuǎn)述；溝通交流過程中，注意了解患者心理狀態(tài)，避免過度擔憂DVT而產(chǎn)生負反饋效果，告知患者保持良好遵醫(yī)行為，積極進行鍛煉等可預防DVT發(fā)生，使其保持較佳心理狀態(tài)積極配合護理；同時指導患者進行坐位、立位、仰臥位鍛煉，家屬協(xié)助患者進行。中度風險：對患者進行健康教育、心理干預、坐位、立位、仰臥位鍛煉指導，方法同低風險患者；囑家屬為患者穿彈力襪，松緊度由護理人員根據(jù)實際情況調(diào)整，以保持壓力合適與腿部正常血液循環(huán)為準；囑家屬為患者提供低膽固醇、高蛋白、低鹽、高纖維飲食；術(shù)后需靜脈給藥時，避免同一靜脈反復穿刺，穿刺時注意專業(yè)、輕柔，避免損傷靜脈；每日對患者是否出現(xiàn)疼痛、腫脹、下肢皮膚變化等DVT相關(guān)癥狀進行2次統(tǒng)計監(jiān)測，測量雙下肢周徑；遵醫(yī)給予患者法華林、低分子肝素等藥物，注射前先排針筒里空氣，保持<0.1 ml，注射完畢停留10 s，囑家屬常規(guī)按壓5～10 min。高度風險：護理干預同中度風險患者；在此基礎(chǔ)上術(shù)后當天給予氣壓治療，將小腿劃分為均勻3段，分別施加均勻梯度壓力，產(chǎn)生充氣、排氣周期性動作，促使肢體產(chǎn)生搏動性血流，注意若患者已發(fā)生DVT，則禁用該方法，遵醫(yī)進行治療；囑家屬每日多個時間點對患者是否出現(xiàn)現(xiàn)疼痛、腫脹、下肢皮膚變化等DVT相關(guān)癥狀進行統(tǒng)計監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時上報；與主治醫(yī)生溝通，了解患者病情，允許下床活動時及時轉(zhuǎn)告家屬與患者，鼓勵、指導家屬協(xié)助患者下床活動。

1.3 觀察指標 ①比較兩組負性情緒：干預前后采用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)[4-5]進行評估，負性情緒嚴重程度與評分呈正比。②比較兩組依從性：干預期間無不遵醫(yī)行為發(fā)生為完全依從；干預期間不遵醫(yī)行為發(fā)生次數(shù)<4次為部分依從；干預期間不遵醫(yī)行為發(fā)生次數(shù)≥4次為不依從。依從性(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。③比較兩組自我效能、健康知識掌握度：干預前后分別以一般自我效能感量表(GSES)[6]、我院自制百分制健康知識問卷進行評價，前者共10個項目，總量表評分為總項目得分除以10；后者包含DVT發(fā)生原因、癥狀表現(xiàn)、自我護理方法等，對應分數(shù)越高，自我效能、健康知識掌握度越高。④比較兩組護理滿意度、DVT發(fā)生率：以我院自制滿意度評價問卷評估兩組患者護理滿意度，包含護理服務態(tài)度、專業(yè)能力、護理措施貫徹落實全面性等，根據(jù)總分值分為不滿意(<70分)、基本滿意(70～90分)、非常滿意(>90分)，護理滿意度(%)=(基本滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%；DVT發(fā)生標準為患肢出現(xiàn)腫脹，皮膚溫度升高，靜脈走向出現(xiàn)壓痛，可觸及索狀，部分患者可出現(xiàn)明顯靜脈側(cè)支循環(huán)建立，超聲檢查提示靜脈內(nèi)存在血栓[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性比較 見表1。

表1 兩組治療依從性比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后SDS、SAS評分比較 見表2。

2.3 兩組干預前后GSES、健康知識掌握度評分比較 見表3。

2.4 兩組護理滿意度、DVT發(fā)生率比較 見表4。

表2 兩組干預前后SDS、SAS評分比較(分，

表3 兩組干預前后GSES、健康知識掌握度評分比較(分，

表4 兩組護理滿意度、DVT發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

家屬參與式風險管理護理干預是基于風險管理理論制定護理干預措施，包含風險識別、風險評估、風險處理三部分，其中風險識別是風險管理第一步，能識別導致DVT客觀存在、潛在多種危險因素；風險評估是在風險識別基礎(chǔ)上綜合、量化評估患者發(fā)生DVT風險，能為后續(xù)針對性干預措施制定提供參考；風險處理是風險管理護理干預最后環(huán)節(jié)，亦是規(guī)避不良事件關(guān)鍵步驟。黃秀芹等[8]報道，對經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)患者實施護理風險管理，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率降低，住院時間縮短。商丹英等[9]對骨科手術(shù)患者實施風險管理，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者壓力性損傷不良事件發(fā)生明顯減少。與以上學者不同的是，本研究對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應用家屬參與式風險管理護理干預，結(jié)果顯示家屬參與式風險管理護理干預應用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中，可減少DVT的發(fā)生。家屬參與式風險管理護理干預根據(jù)發(fā)生DVT風險對患者進行分級，并給予相應級別護理干預，低風險者護理措施以健康教育、心理干預、運動指導為主，可增加患者疾病知識，提高其防治意識，使患者處于良好心理狀態(tài)，更好配合護理干預，中高度風險者在低風險護理基礎(chǔ)上給予彈力襪、飲食指導、穿刺護理、DVT相關(guān)癥狀監(jiān)測、抗凝治療、氣壓治療等，能促進下肢血液循環(huán)，規(guī)避DVT發(fā)生危險因素，故能降低DVT發(fā)生率。

此外，自我效能是指個體對自身是否能成功實施某一行為的主觀判斷，可反映自身實現(xiàn)目標所需能力的信心或信念，是“積極心理學”中一個重要理念。吳垠等[10]研究發(fā)現(xiàn)，自我效能可促使下肢骨折患者保持良好鍛煉依從性與情緒狀態(tài)。張營[11]、魏嵐等[12]報道指出，自我效能可減少骨科術(shù)后DVT的發(fā)生。本研究結(jié)果提示，家屬參與式風險管理護理干預可提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自我效能，促使患者保持良好依從性，改善患者心理狀態(tài)，增加患者健康知識，提高護理滿意度。值得注意的是，家屬參與式風險管理護理干預優(yōu)勢顯著，但護理措施實施主體增加了患者家屬，而家屬作為非專業(yè)人員，臨床應用時應先進行專業(yè)培訓，專業(yè)要求較高，干預措施應與傳統(tǒng)保持一致，由專業(yè)人員實施，以保證患者安全，擴大受益。

綜上所述，家屬參與式風險管理護理干預應用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中，可提高患者自我效能、依從性、護理滿意度，改善患者心理狀態(tài)，增加患者疾病知識，減少DVT的發(fā)生。