魯婭琪，楊青博，周 丹，黃 靜，宋英英，魏麗麗

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島266000)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1]?！栋螂装┰\療規(guī)范(2018版)》指出，原位新膀胱術(shù)由于患者不需要腹壁造口，最大限度地實現(xiàn)解剖和排尿功能的恢復(fù)，保持了生活質(zhì)量和自身形象，已逐漸成為根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道的主要手術(shù)方式；但是該術(shù)式屬于高難度的重建性手術(shù)，操作過程復(fù)雜，手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥多[2]。因此，做好圍術(shù)期護理是保證患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。質(zhì)量管理作為護理管理的重要組成部分是帶動整個護理管理走向科學(xué)化、規(guī)范化的重要力量。護理質(zhì)量評價指標(biāo)作為評價臨床護理質(zhì)量的工具，具有具體性、有效性、特異性、客觀性、靈敏性、可操作性等特點[4]。近年來，專科專病護理質(zhì)量評價備受國內(nèi)護理管理者和學(xué)者的高度關(guān)注，而如何提升專業(yè)內(nèi)涵仍是護理管理者亟待解決的問題之一。本研究聚焦根治性膀胱切除原位新膀胱術(shù)患者圍術(shù)期護理，旨在為臨床提供服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及客觀評價依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由6名成員組成，其中泌尿外科主任醫(yī)師1名，作為學(xué)術(shù)指導(dǎo)；副主任護師1名、主管護師2名、護師2名，負(fù)責(zé)文獻查閱與整理、編制函詢問卷、選擇函詢專家、采用德爾菲法進行2輪專家函詢并對專家提出的意見進行整理、分析，從而構(gòu)建原位新膀胱術(shù)患者圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。

1.2 初步形成評價指標(biāo)

1.2.1 編制問卷 以“膀胱癌”“原位新膀胱術(shù)”“圍術(shù)期護理”“德爾菲技術(shù)”“護理質(zhì)量評價”“bladder tumor”“orthotopic neobladder”“perioperative nursing care”“Delphi technique”“nursing quality evaluation”為檢索詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、PubMed、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫查閱近十年發(fā)表的相關(guān)文獻，遵照全方位、操作性強、具有代表性的指標(biāo)遴選原則結(jié)合臨床實踐和患者需求，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的理論模型為框架，經(jīng)過小組討論，形成第1輪專家函詢問卷。

1.2.2 問卷說明 函詢問卷由卷首語、評價指標(biāo)以及專家情況三部分組成。①卷首語：包括研究背景、目的及意義介紹、填表說明等。②指標(biāo)咨詢表：包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3項一級指標(biāo)以及與每項一級指標(biāo)相對應(yīng)的二、三級指標(biāo)，請專家對指標(biāo)的重要性進行評判，每項指標(biāo)后面設(shè)有備注欄，便于專家填寫意見。③專家情況調(diào)查表：包括年齡、學(xué)歷、職稱、從事臨床工作年限，工作性質(zhì)、地區(qū)來源、專家的判斷依據(jù)、熟悉程度、問卷回收時限等。

1.2.3 評分標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)的重要性采用Likert 5級評分法，按照很重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)進行賦分；專家判斷依據(jù)(Ca)按照實踐經(jīng)驗(0.5)、理論分析(0.3)、參考國內(nèi)外資料(0.1)、直觀感覺(0.1)進行賦分；熟悉程度(Cs)按照非常熟悉(1.0)、比較熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、不太熟悉(0.4)、不熟悉(0.2)進行賦分。

1.3 專家函詢

1.3.1 確定函專家 函詢專家的選擇是德爾菲法成功的關(guān)鍵。根據(jù)本研究目的確定函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級及以上職稱；③從事泌尿外科醫(yī)療、臨床護理工作10年及以上，泌尿外科護理管理工作5年及以上；④對本研究知情同意，能積極完成兩輪專家函詢工作。本研究共納入專家21名。

1.3.2 實施專家函詢 本研究共進行2輪專家函詢，問卷通過現(xiàn)場和郵件的形式進行發(fā)放與回收。第1輪函詢完成后，研究小組將數(shù)據(jù)進行整理、分析，按照指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見和小組討論，對指標(biāo)進行篩選，形成新一輪函詢問卷。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)為同時滿足重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25，滿分比>0.20[5]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共完成2輪專家函詢，納入來自北京、山東、廣東、江蘇、浙江等地三級甲等醫(yī)院21名泌尿外科領(lǐng)域?qū)＜摇＜夷挲g(42.90±5.81)歲，工作年限(21.05±5.87)年，均為副高及以上職稱，碩士及以上學(xué)歷者占80.96%，從事護理管理工作者占61.90%。見表1。

2.2 專家積極性 一般認(rèn)為專家積極性應(yīng)≥50%[5]。本研究共進行2輪專家函詢，分別發(fā)放問卷21份，回收21份，問卷有效回收率均為100%，說明專家積極性高。第1輪有9名專家提出修改意見，第2輪2名專家提出修改意見，說明專家對本課題較重視。

表1 2輪專家函詢專家基本情況(n=21)

2.3 專家權(quán)威系數(shù) 專家權(quán)威系數(shù)(Cr)是代表專家在本領(lǐng)域的權(quán)威程度[6],為專家判斷依據(jù)系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的均值，一般認(rèn)為Cr>0.7為可接受范圍[7]。本研究專家的Cr值為0.875、0.892，說明專家權(quán)威性較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示，W值越大，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高[8]。協(xié)調(diào)系數(shù)為0～1，一般波動范圍在0.5以內(nèi)[8]。2輪咨詢結(jié)果顯示代表專家意見協(xié)調(diào)程度的 Kendall′sW分別為0.224、0.251，經(jīng)顯著性檢驗發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明2輪專家的一致性較高。見表2。

表2 專家咨詢的肯德爾和諧系數(shù)及顯著性檢驗結(jié)果

2.5 指標(biāo)修訂 經(jīng)過2輪專家函詢，按照指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見及小組討論，指標(biāo)修改情況如下。①刪除指標(biāo)6項：醫(yī)護比、藥物管理規(guī)范率、床頭抬高30°落實率、正確霧化吸入率、胃腸減壓護理合格率。專家認(rèn)為 “藥物管理規(guī)范率”與圍術(shù)期護理質(zhì)量關(guān)系較小，經(jīng)小組討論后予以刪除；“手術(shù)風(fēng)險評估準(zhǔn)確率”屬于醫(yī)療行為，建議刪除；“床頭抬高30°落實率”屬于“術(shù)后早期活動”范疇；“霧化吸入”和“胃腸減壓”均不是原位新膀胱術(shù)圍術(shù)期常規(guī)治療項目，且許多研究已證實，腹部擇期手術(shù)不需要常規(guī)進行鼻胃管減壓引流。②修改指標(biāo)10項；“儀器設(shè)備完備率”修改為“心電監(jiān)護、注射泵等設(shè)備完備率”，專家認(rèn)為術(shù)后監(jiān)護及保證用藥準(zhǔn)確是圍術(shù)期護理安全的基本保障；“患者病史掌握率”和“基礎(chǔ)疾病控制達(dá)標(biāo)率”內(nèi)容存在交叉，且基礎(chǔ)疾病控制情況屬于醫(yī)療處置范疇，經(jīng)小組討論更改為“患者病情掌握率”，更側(cè)重于護士對患者情況的了解，體現(xiàn)護理工作的主動性及專業(yè)性；專家提出“患者心理狀態(tài)評估準(zhǔn)確率”不易測量，建議刪除或更改，后經(jīng)小組討論，修改為“患者焦慮、抑郁評估率”；專家提出“切口、引流量觀察準(zhǔn)確率”中“引流量觀察”與“術(shù)區(qū)血漿引流管、輸尿管支架管、導(dǎo)尿管規(guī)范護理執(zhí)行率”內(nèi)容重復(fù)，建議更改為“手術(shù)切口評估準(zhǔn)確率”；專家認(rèn)為將“非計劃拔管風(fēng)險告知率”和“跌倒風(fēng)險告知率”修改為“非計劃拔管風(fēng)險知曉率”和“跌倒風(fēng)險知曉率”，體現(xiàn)患者的理解程度，含義表達(dá)更準(zhǔn)確，由于術(shù)后管路管理和跌倒防范與患者及家屬的配合關(guān)系密切，應(yīng)提高其思想重視程度，讓患者和家屬主動參與到保障患者安全中；患者術(shù)中有腸道吻合，術(shù)后需通過胃腸外營養(yǎng)輸注滿足機體代謝需求，專家建議將“靜脈輸液質(zhì)量達(dá)標(biāo)率”更改為“胃腸外營養(yǎng)治療達(dá)標(biāo)率”更有針對性；“床上活動方法知曉率”改為“踝泵運動執(zhí)行率”，因為踝泵運動是患者術(shù)后臥床期間預(yù)防下肢靜脈血栓的基本措施，經(jīng)小組討論后上述建議均予以采納。③增加指標(biāo)3項：“手術(shù)方式告知率”，術(shù)前向患者或家屬簡要說明手術(shù)方式，增加疾病知識知曉程度，便于術(shù)后更好配合治療、護理；增加“梯度彈力襪規(guī)范使用知曉率”，梯度壓力彈力襪是預(yù)防下肢深靜脈血栓有效物理措施，已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期患者，指導(dǎo)患者及家屬如何正確使用，可促進其更好發(fā)揮作用；增加“早期下床活動方法知曉率”，避免跌倒不良事件發(fā)生。最終經(jīng)過2輪專家函詢，確定原位新膀胱術(shù)患者圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)15個、三級指標(biāo)57個。見表3。

表3 原位新膀胱圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系

續(xù)表

3 討論

原位新膀胱術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建方法科學(xué)、可靠。本研究通過系統(tǒng)檢索以國內(nèi)外文獻，研究小組集體討論，提取與原位新膀胱術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，同時以美國學(xué)者Donabedian[9]提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式為理論框架，初步構(gòu)建指標(biāo)體系。該模式已廣泛應(yīng)用于臨床護理質(zhì)量評價中。二級指標(biāo)按結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量定義對指標(biāo)進行提煉[10]，分為護理人力資源配置、教育與培訓(xùn)、新膀胱護理等15項指標(biāo)。三級指標(biāo)圍繞患者手術(shù)前后生理、心理變化特點，對一、二級指標(biāo)進行細(xì)化，涵蓋了圍術(shù)期護理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。采用德爾菲技術(shù)進行專家函詢，遴選專家是否具有代表性及權(quán)威性是函詢成敗的關(guān)鍵[11]。本研究納入專家分別來自北京、山東、廣東、江蘇、浙江等5省市的三級甲等醫(yī)院從事泌尿外科專業(yè)的醫(yī)護工作者，包括醫(yī)療專家、護理管理者和資深臨床護理專家共21名。每位專家均具有豐富的泌尿外科臨床護理經(jīng)驗或管理經(jīng)驗，其中具有20年及以上工作經(jīng)驗者占85.17%，碩士及以上學(xué)歷者占80.96%，能夠?qū)χ笜?biāo)內(nèi)容專家有較好的把握。2輪詢函問卷回收率均為100%，共有10名專家提出18項修改意見，專家Cr為0.875、0.892，表明專家權(quán)威性好。本研究2輪函詢后各指標(biāo)的變異系數(shù)為0.04～0.19，函詢專家Kendall′sW分別為0.224、0.251，顯著性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明本研究結(jié)論比較可靠。

原位新膀胱術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系有較好的實用性和可行性。①結(jié)構(gòu)指標(biāo)能夠反映臨床中各種人力、物力資源配置及投入情況[12]，是護理質(zhì)量的基本保證。本研究結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括4個二級指標(biāo)、8個三級指標(biāo)。其中“護患比”對患者護理結(jié)局的影響已成為共識，也得到函詢專家的肯定。同時函詢專家對護士專科素養(yǎng)的培養(yǎng)高度重視，專家認(rèn)為護士的知識儲備及主觀能動性在臨床護理實施中具有重要作用[13]。手術(shù)切口感染是外科手術(shù)常見并發(fā)癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者死亡[14]，因此嚴(yán)格落實手衛(wèi)生和無菌操作制度，是預(yù)防醫(yī)院感染的重要保障。②本研究的過程指標(biāo)以臨床需求和患者身心康復(fù)為構(gòu)建依據(jù)，從術(shù)前評估與準(zhǔn)備、術(shù)后護理要點、康復(fù)指導(dǎo)等方面依次展開構(gòu)建，包括二級指標(biāo)9個、三級指標(biāo)38個。由于該手術(shù)時間長且創(chuàng)傷大，術(shù)前必須了解患者心、肺等重要臟器功能和全身營養(yǎng)狀況，以提高患者對手術(shù)的耐受力[15]。因此，要求護士對患者的病情做出準(zhǔn)確的評估及全面的了解，以更好配合醫(yī)療處置和相關(guān)措施的落實。術(shù)前指導(dǎo)患者進行腹壓排尿訓(xùn)練及提肛訓(xùn)練，可改善腹直肌、肛提肌、盆底肌肌肉張力，利于術(shù)后盡早適應(yīng)新膀胱，促進患者術(shù)后盡早自主排尿[16]。將“盆底肌功能鍛煉”和“腹壓排尿訓(xùn)練”兩項三級指標(biāo)放在術(shù)前準(zhǔn)備階段，同時也得到專家的認(rèn)可。原位回腸新膀胱術(shù)涉及泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后引流管多[17]，輸尿管支架管和導(dǎo)尿管均為跨吻合口的高危導(dǎo)管，一旦發(fā)生非計劃拔管或堵管，難以重置，因此管路的規(guī)范護理尤為重要。新膀胱是用截取的回腸重新縫合形成，腸道分泌的黏液極易堵塞輸尿管支架管，而發(fā)生漏尿，所以術(shù)后需要對新膀胱進行規(guī)范沖洗，且該導(dǎo)管一般于術(shù)后4周拔除[15]，指導(dǎo)患者家屬掌握規(guī)范的沖洗方法，是患者出院后家庭護理的重要內(nèi)容。早期活動可以促進外科術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)、減少肺部并發(fā)癥、促進切口及吻合口愈合、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[18]，所以早期活動是促進患者康復(fù)的關(guān)鍵。盡管原位新膀胱術(shù)較其他尿流改道術(shù)有很多優(yōu)越性，但新膀胱屬于再造膀胱，在儲尿、排尿、控尿方面必然存著一定的問題[17]，新膀胱建立后原有解剖結(jié)構(gòu)和協(xié)調(diào)關(guān)系喪失，所以新膀胱的充盈排空和尿意習(xí)慣訓(xùn)練對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。③結(jié)果指標(biāo)作為衡量患者預(yù)后的最終指標(biāo)，是對護理過程的綜合評價。本研究的結(jié)果指標(biāo)包括2個二級指標(biāo)和11個三級指標(biāo)。專家認(rèn)為患者滿意度是對臨床護理的成果反饋，也是護理管理者最關(guān)注的指標(biāo)。通過整體質(zhì)量評價中三級指標(biāo)提供的數(shù)據(jù)反觀整個護理過程中措施落實情況，為護理質(zhì)量持續(xù)改進提供客觀依據(jù)。

本研究基于三維質(zhì)量評價模式，運用德爾菲技術(shù)構(gòu)建了原位新膀胱術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)15個、三級指標(biāo)57個。該體系的構(gòu)建緊緊圍繞以患者為中心的護理理念，并且體現(xiàn)?？铺厣?，為原位新膀胱術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量評價提供一定的參考依據(jù)。下一步將通過臨床實踐，進一步觀察其可行性和敏感性。