顧魯軍 劉定華 張富剛 李金花 呂惠軍

（1.江陰市第五人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214415；2.江陰市人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214400；3.江陰市祝塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇無(wú)錫 214415）

腦卒中是臨床上一種較為常見(jiàn)的疾病，雖然目前隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腦卒中的死亡率明顯下降，但是其致殘率卻仍然居高不下[1]。相關(guān)資料表明[2]，約有80%的腦卒中患者會(huì)存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，這嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，對(duì)患者及其家庭造成嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此對(duì)于腦卒中患者的康復(fù)治療就顯得尤為重要，尋找一種切實(shí)有效的康復(fù)路徑是恢復(fù)患者功能、提高患者生存質(zhì)量、減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)所迫在眉睫的問(wèn)題。機(jī)構(gòu)-社區(qū)康復(fù)模式是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)崛起的一種新的腦卒中康復(fù)治療模式，其具有快捷有效、覆蓋面積廣等諸多優(yōu)勢(shì)[3]。本研究就腦卒中患者應(yīng)用區(qū)域三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)后的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月江陰市第五人民醫(yī)院收治的90例腦卒中患者，依據(jù)采取的康復(fù)治療方法不同，分為研究組與對(duì)照組，各45例。研究組應(yīng)用區(qū)域三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，對(duì)照組采用常規(guī)治療。其中研究組男性22例，女性23例，年齡35～65歲，平均年齡（55.32±5.28）歲，對(duì)照組男性21例，女性24例，年齡35～65歲，平均年齡（52.25±3.51）歲。本研究已經(jīng)通過(guò)江陰市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

對(duì)研究組與對(duì)照組患者各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行比較，兩組患者的年齡、男女比例、血壓一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱CT或磁共振成像（MRI）證實(shí)為首次發(fā)病，且符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②有中重度運(yùn)動(dòng)功能障礙：簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能小于85 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙患者、失語(yǔ)癥患者以及嚴(yán)重吞咽障礙患者；②有其他影響運(yùn)動(dòng)功能疾病史的患者。

1.3 方法

對(duì)照組未接受一級(jí)康復(fù)治療（早期康復(fù)介入），病情穩(wěn)定后進(jìn)入二級(jí)醫(yī)院接受常規(guī)康復(fù)治療，包括偏癱肢體綜合訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、針灸治療、中頻脈沖電治療等，保證患者接受有效的康復(fù)訓(xùn)練。出院后回歸家庭，未進(jìn)入三級(jí)康復(fù)治療，即未轉(zhuǎn)入社區(qū)機(jī)構(gòu)延續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。

研究組接受康復(fù)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系康復(fù)治療：①建立統(tǒng)一轉(zhuǎn)診、康復(fù)評(píng)定以及各期康復(fù)訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)。②建立數(shù)字網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，保證患者在各級(jí)醫(yī)院治療的標(biāo)準(zhǔn)化和延續(xù)化。③康復(fù)醫(yī)師技能統(tǒng)一培訓(xùn)，提高各級(jí)醫(yī)院的康復(fù)治療技術(shù)能力，保證治療過(guò)程的規(guī)范化和一致性。區(qū)域三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)治療過(guò)程：①一級(jí)康復(fù)治療（早期康復(fù)介入），在三級(jí)醫(yī)院完成，訓(xùn)練時(shí)間為腦卒中患者發(fā)病至發(fā)病15 d，康復(fù)內(nèi)容包括：偏癱肢體綜合訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、針灸治療、中頻脈沖電治療，其中偏癱肢體綜合訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練40 min/d，作業(yè)治療及針灸治療30 min/d，中頻脈沖電治療2組/d，20 min/組，以上所有訓(xùn)練5 d/w。訓(xùn)練期間需每日進(jìn)行健康宣教及心理護(hù)理，根據(jù)其心理狀況給予針對(duì)性心理指導(dǎo)。②二級(jí)康復(fù)治療，在二級(jí)醫(yī)院康復(fù)?？七M(jìn)行，二級(jí)康復(fù)治療持續(xù)90 d，其康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容與一級(jí)康復(fù)治療基本保持一致。③三級(jí)康復(fù)治療，在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，利用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)制定康復(fù)方案及康復(fù)指導(dǎo)，訓(xùn)練時(shí)間60 d，訓(xùn)練方案隔日1次，訓(xùn)練時(shí)間每次不低于1 h。

1.4 評(píng)價(jià)方法

簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表用以評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能，改良Barhel指數(shù)量表用于評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力。所有患者均在進(jìn)入一級(jí)康復(fù)治療15 d時(shí)、轉(zhuǎn)入二級(jí)康復(fù)治療90 d時(shí)、轉(zhuǎn)入三級(jí)社區(qū)康復(fù)治療60 d時(shí)進(jìn)行量表評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的比較

治療前，兩組的簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在進(jìn)入一級(jí)康復(fù)治療15 d時(shí)、轉(zhuǎn)入二級(jí)康復(fù)治療90 d時(shí)、轉(zhuǎn)入三級(jí)社區(qū)康復(fù)治療60 d時(shí)，兩組簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分均顯著高于治療前（P＜0.05），且研究組評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P ＜ 0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者日常生活活動(dòng)能力的比較

兩組治療前改良Barhel指數(shù)量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在進(jìn)入一級(jí)康復(fù)治療15 d時(shí)、轉(zhuǎn)入二級(jí)康復(fù)治療90 d時(shí)、轉(zhuǎn)入三級(jí)社區(qū)康復(fù)治療60 d時(shí)的改良Barhel指數(shù)量表評(píng)分顯著高于治療前（P＜0.05），且研究組評(píng)分顯著高于對(duì)照組評(píng)分（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腦卒中是目前致殘率較高的一種疾病，會(huì)對(duì)患者的工作、日常生活產(chǎn)生諸多不利影響，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量[5]。而腦卒中三級(jí)康復(fù)治療對(duì)于降低腦卒中患者的致殘率具有重要作用。研究表明[6]，建立健全的腦卒中三級(jí)康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，能夠讓患者在出院后繼續(xù)在康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)以及家中接受康復(fù)治療、訓(xùn)練，有助于恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力以及日常生活能力。近年來(lái)[7]，我國(guó)的三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不斷完善，但是各級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)的診斷、轉(zhuǎn)診、治療、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療缺乏統(tǒng)一性和延續(xù)性。因此，本研究就在統(tǒng)一轉(zhuǎn)診流程以及康復(fù)治療方案下，研究腦卒中患者應(yīng)用區(qū)域三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)后的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力差異。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 男/女 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）研究組 45 55.32±5.28 22/23 115.60±16.98 67.30±7.93對(duì)照組 45 52.25±3.51 21/24 113.40±17.35 64.30±8.21 χ2/t 1.138 0.045 2.352 2.423 P 0.229 0.833 0.128 0.125

表2 兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的比較（±s，分）

表2 兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的比較（±s，分）

注：a因?qū)φ战M未進(jìn)行三級(jí)治療，為便于縱向比較此處的時(shí)間以研究組治療時(shí)間為準(zhǔn)；*表示與治療前比較，P＜0.05。

組別 n 治療前 一級(jí)康復(fù)治療15 d時(shí) 二級(jí)康復(fù)治療90 d時(shí) 三級(jí)社區(qū)康復(fù)治療60 d時(shí)研究組 45 40.23±18.85 56.24±17.82* 69.57±10.43* 75.32±16.22*對(duì)照組 45 39.25±17.45 43.38±19.76a* 51.28±11.36a* 59.47±14.42a*t 3.235 13.241 14.634 21.472 P 0.191 0.048 0.043 0.030

表3 兩組日常生活活動(dòng)能力的比較（±s，分）

表3 兩組日常生活活動(dòng)能力的比較（±s，分）

注：a因?qū)φ战M未進(jìn)行三級(jí)治療，為便于縱向比較此處的時(shí)間以研究組治療時(shí)間為準(zhǔn)，*表示與治療前比較，P＜0.05。

組別 n 治療前 一級(jí)康復(fù)治療15 d時(shí) 二級(jí)康復(fù)治療90 d時(shí) 三級(jí)社區(qū)康復(fù)治療60 d時(shí)研究組 45 39.53±11.34 56.75±13.62* 79.14±10.25* 90.21±12.42*對(duì)照組 45 39.25±10.75 42.56±16.46a* 66.42±13.61a* 70.64±11.64a*t 7.246 14.347 14.653 14.346 P 0.087 0.044 0.043 0.044

簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表與改良Barhel指數(shù)量表評(píng)分能夠真實(shí)反映患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力以及日常生活能力[8-10]。研究結(jié)果顯示，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分與改良Barhel指數(shù)量表評(píng)分均顯著增加，這表明現(xiàn)有的康復(fù)治療服務(wù)對(duì)于改善腦卒中患者的生活質(zhì)量均具有顯著效果。但是隨著醫(yī)療條件的大幅改善，患者對(duì)于康復(fù)治療的效果也提出了更高的要求，研究組在進(jìn)入一級(jí)康復(fù)治療15 d時(shí)、轉(zhuǎn)入二級(jí)康復(fù)治療90 d時(shí)、轉(zhuǎn)入三級(jí)社區(qū)康復(fù)治療60 d時(shí)簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分與改良Barhel指數(shù)量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，而且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，研究組評(píng)分的增加幅度遠(yuǎn)高于對(duì)照組。這是由于在對(duì)照組中僅采取常規(guī)治療方案，缺乏系統(tǒng)的康復(fù)治療、指導(dǎo)，也無(wú)專業(yè)人員監(jiān)督，不能良好完成康復(fù)要求[11-12]。在研究組，三級(jí)康復(fù)治療網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)建立了統(tǒng)一轉(zhuǎn)診流程以及康復(fù)治療方案，建設(shè)完成了腦卒中患者信息數(shù)字網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，進(jìn)行了康復(fù)醫(yī)師技能的統(tǒng)一培訓(xùn)，以上標(biāo)準(zhǔn)以及措施，提高了各級(jí)醫(yī)院的康復(fù)治療能力，保證了治療過(guò)程中的一致性、延續(xù)性和規(guī)范化，結(jié)合已有的三級(jí)治療體系，能夠利用有限的醫(yī)療資源，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的完成效率和質(zhì)量。本研究表明，研究組患者在進(jìn)入一級(jí)康復(fù)治療15 d時(shí)、轉(zhuǎn)入二級(jí)康復(fù)治療90 d時(shí)、轉(zhuǎn)入三級(jí)社區(qū)康復(fù)治療60 d時(shí)分別對(duì)應(yīng)三級(jí)康復(fù)治療網(wǎng)絡(luò)中的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)康復(fù)治療的完成，其簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分與改良Barhel指數(shù)量表評(píng)分結(jié)果也證明，利用區(qū)域三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)可以有效改善腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力[13-15]。

綜上所述，研究組腦卒中患者應(yīng)用區(qū)域三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)后其簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分與改良Barhel指數(shù)量表評(píng)分均顯著增加，表明建立具有統(tǒng)一轉(zhuǎn)診流程以及康復(fù)治療方案、完備患者信息數(shù)字網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，統(tǒng)一康復(fù)醫(yī)師技能培訓(xùn)的區(qū)域三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，能夠利用有限的醫(yī)療資源，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的完成效率和質(zhì)量，改善腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。