木拉提·庫(kù)爾班 孫國(guó)輝 韓忠誠(chéng)

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830028；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830001）

目前，臨床上根據(jù)甲狀腺癌的組織學(xué)特征，可將其分為未分化型、分化型兩種，其中分化型甲狀腺癌主要包括濾泡狀甲狀腺癌、乳頭狀甲狀腺癌。此類患者以頸部淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴隨不同程度的發(fā)聲困難、聲音嘶啞、咳血、全身疼痛等癥狀[1]。其中，以濾泡狀甲狀腺癌的惡性程度較高，但淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低；而乳頭狀甲狀腺癌的惡性程度較低，但病灶易發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前，臨床上對(duì)于分化型甲狀腺癌患者普遍采用手術(shù)治療的方式，但常規(guī)甲狀腺全切術(shù)由于對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)不足，易造成患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥等并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)安全及患者術(shù)后生活質(zhì)量均會(huì)造成嚴(yán)重的影響[2]。因此，本研究選取114例分化型甲狀腺癌患者作為觀察對(duì)象，旨在分析在常規(guī)甲狀腺全切術(shù)中應(yīng)用甲狀旁腺保護(hù)性操作對(duì)患者術(shù)后血清鈣離子、甲狀旁腺激素水平的影響，為臨床甲狀腺癌手術(shù)方案的完善，提供可靠依據(jù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2019年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院收治的分化型甲狀腺癌患者114例作為研究對(duì)象，按照術(shù)中是否接受甲狀旁腺保護(hù)性操作分為觀察組和對(duì)照組，每組57例。觀察組男性18例，女性39 例；年齡28～71歲，平均年齡（53.2±10.5）歲；病灶平均直徑（4.4±0.9）cm。對(duì)照組男性15例，女性42例；年齡31～75歲，平均年齡（51.6±9.8）歲；病灶平均直徑（4.0±1.3）cm。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]中分化型甲狀腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18周歲；③行甲狀腺全切術(shù)治療；④術(shù)前血清鈣、甲狀旁腺激素水平無(wú)異常；⑤病理檢查明確診斷，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥首次接受手術(shù)治療；⑦所有患者均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在頸部手術(shù)史或甲狀腺手術(shù)史；②合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥或低鈣血癥；③存在免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用史；④合并有其他惡性腫瘤或肝、腎功能障礙者。

1.3 方法

兩組患者均接受甲狀腺全切術(shù)治療，患者取仰臥位，行全身麻醉。對(duì)照組患者行雙側(cè)甲狀腺全切聯(lián)合雙側(cè)Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃。具體方法：在頸部胸骨上方的兩指位置，按照患者皮紋走向做切口，將頸前組織和皮瓣充分分離，沿頸白線將組織切開(kāi)，對(duì)甲狀腺頸前肌進(jìn)行分離，使甲狀腺充分顯露。朝氣管方向?qū)谞钕龠M(jìn)行緩慢牽引，對(duì)甲狀腺懸韌帶進(jìn)行離斷，結(jié)扎并切斷甲狀腺下動(dòng)脈，使用止血鉗對(duì)甲狀腺峽部進(jìn)行分離，并將其離斷。對(duì)甲狀腺側(cè)葉進(jìn)行切除，按照由上到下的順序?qū)嵤┘谞钕俦趁娣蛛x。之后對(duì)患者行雙側(cè)Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃，待全部手術(shù)結(jié)束后行止血、引流、包扎等常規(guī)操作。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合放大鏡下甲狀旁腺保護(hù)性操作。具體方法：在完成甲狀腺背面分離后，將上端被膜推開(kāi)，使用內(nèi)鏡進(jìn)行放大觀察，確認(rèn)甲狀旁腺及其供血血管位置。對(duì)甲狀旁腺及其供血血管進(jìn)行保留，解離上級(jí)，離斷近甲狀腺被膜，注意對(duì)同側(cè)喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)；掀開(kāi)下級(jí)，朝上方對(duì)腺體進(jìn)行牽引，將甲狀腺中靜脈離斷，觀察并確認(rèn)甲狀旁腺及其附屬血管，將其向下剝離，然后對(duì)甲狀腺下級(jí)進(jìn)行解剖，在二級(jí)血管處對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)行離斷結(jié)扎，注意對(duì)甲狀旁腺供血小動(dòng)脈和背側(cè)走向小分支進(jìn)行保護(hù)。淋巴結(jié)清掃操作同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

①生化指標(biāo)：分別在術(shù)前、術(shù)后 1 d、7 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)，對(duì)兩組患者進(jìn)行空腹靜脈血樣采集，并進(jìn)行血清分離。采用鈣測(cè)定試劑盒（由上海輝源生物科技有限公司提供）進(jìn)行血清鈣離子水平測(cè)定，同時(shí)采用甲狀旁腺激素試劑盒（由武漢云克隆科技股份有限公司提供）對(duì)血清甲狀旁腺激素水平進(jìn)行測(cè)定。

②并發(fā)癥：對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行觀察并記錄，如甲狀旁腺功能減退（甲狀旁腺激 素 水 平 ＜ 10 mmol/L），低 鈣 血 癥（血 清 鈣 離 子 水平＜2.05 mmol/L），永久性甲狀旁腺功能受損（經(jīng)6個(gè)月治療后患者血清鈣離子、甲狀旁腺激素水平仍未恢復(fù)正常）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間段血清鈣離子水平變化情況比較

兩組患者術(shù)前的血清鈣離子水平均處于正常范圍，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d時(shí)出現(xiàn)顯著下降，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)呈逐漸恢復(fù)趨勢(shì)，其中觀察組患者在術(shù)后 1 d、7 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)的血清鈣離子水平均顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間段血清甲狀旁腺激素水平變化情況比較

兩組患者術(shù)前的血清甲狀旁腺激素水平均處于正常范圍，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的血清甲狀旁腺激素水平均出現(xiàn)顯著下降，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)呈逐漸恢復(fù)的趨勢(shì)。其中，觀察組患者在術(shù)后1 d、7 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)的血清甲狀旁腺激素水平均顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后均有低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥發(fā)生。其中，觀察組患者低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退、永久性甲狀旁腺功能受損的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間段血清鈣離子水平變化情況比較（±s，mmol/L）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間段血清鈣離子水平變化情況比較（±s，mmol/L）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組 57 2.39±0.14 2.19±0.13 2.32±0.19 2.43±0.18 2.45±0.19對(duì)照組 57 2.42±0.16 2.10±0.17 2.05±0.22 2.24±0.15 2.31±0.16 t-1.065 3.175 7.012 6.122 4.255 P 0.145 0.001 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間段血清甲狀旁腺激素水平變化情況比較（±s，pg/mL）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間段血清甲狀旁腺激素水平變化情況比較（±s，pg/mL）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組 57 42.95±11.35 21.72±8.28 20.85±7.13 32.78±9.56 37.68±9.15對(duì)照組 57 41.15±12.64 15.91±6.34 14.67±6.62 22.19±8.27 23.98±8.24 t 0.800 4.206 4.796 6.325 8.400 P 0.213 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺可合成并分泌甲狀腺素，對(duì)身體的荷爾蒙敏感性、能量使用率進(jìn)行調(diào)整，并可對(duì)機(jī)體的鈣平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)[4]。分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌的一種常見(jiàn)類型，多見(jiàn)于中年女性，目前臨床上大多采用手術(shù)方式治療，通過(guò)對(duì)甲狀腺進(jìn)行全部切除并聯(lián)合雙側(cè)淋巴結(jié)清掃，以達(dá)到徹底清除病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)可能性的目的[5]。盡管近年來(lái)臨床手術(shù)操作技術(shù)日漸規(guī)范化和精細(xì)化，但在甲狀腺全切術(shù)中，由于受到血供受損、誤操作、甲狀旁腺損傷等因素的影響，所引發(fā)的術(shù)后暫時(shí)性、永久性甲狀旁腺功能減退現(xiàn)象仍十分常見(jiàn)，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成不利影響[6]。由于甲狀旁腺和甲狀腺在解剖關(guān)系上存在著緊密聯(lián)系，所以在對(duì)分化型甲狀腺癌患者行甲狀腺全切術(shù)治療時(shí)，極易造成患者甲狀旁腺功能的損傷。因此，探討如何在甲狀腺全切術(shù)中對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)，以促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)具有十分重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者行常規(guī)甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)后1～7 d時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯的血清鈣和甲狀旁腺激素水平下降表現(xiàn)。究其原因主要與甲狀旁腺及甲狀腺解剖位置復(fù)雜多變，在切除甲狀腺的過(guò)程中易造成甲狀旁腺損傷有關(guān)。因此，在甲狀腺全切術(shù)中行甲狀旁腺保護(hù)性操作時(shí)，其關(guān)鍵在于如何準(zhǔn)確定位甲狀旁腺及其供血血管位置，以便于術(shù)中精準(zhǔn)操作。本次研究中，觀察組患者采用內(nèi)鏡下局部放大甲狀旁腺保護(hù)性操作，借助內(nèi)鏡的局部放大作用，結(jié)合甲狀旁腺的解剖學(xué)特點(diǎn)，對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行定位，取得滿意效果。楊棟等[7]在研究中分別采用直視下、納米碳示追蹤技術(shù)、內(nèi)鏡下放大技術(shù)行甲狀旁腺保護(hù)性操作，指出與其他方式相比，內(nèi)鏡下甲狀旁腺定位具有操作簡(jiǎn)便、可靠性高的優(yōu)勢(shì)。李海紅等[8]在甲狀腺全切術(shù)中采用內(nèi)鏡放大技術(shù)行甲狀腺被膜分離和甲狀旁腺定位，術(shù)后保護(hù)組患者低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率均明顯低于無(wú)保護(hù)組。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退、永久性甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，且觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間段的血清鈣素、甲狀旁腺激素水平均顯著高于對(duì)照組，表明在甲狀腺全切術(shù)中行甲狀旁腺保護(hù)性操作，可有效降低對(duì)患者甲狀旁腺功能的影響，對(duì)于患者術(shù)后順利康復(fù)起到十分積極的作用。但需要注意的是，盡管內(nèi)鏡下放大技術(shù)有助于對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行準(zhǔn)確定位，但在術(shù)中操作時(shí)仍應(yīng)遵循精細(xì)化操作原則：①術(shù)中應(yīng)盡量避免鉗夾甲狀旁腺，以最大限度減少對(duì)甲狀旁腺細(xì)胞的損傷；②在進(jìn)行甲狀旁腺周圍微細(xì)血管處理時(shí)，建議使用超聲刀進(jìn)行凝閉或使用0號(hào)線進(jìn)行結(jié)扎，以降低對(duì)甲狀旁腺血供的影響；③術(shù)中如甲狀旁腺出現(xiàn)腫脹、變色，應(yīng)使用注射器針頭對(duì)腫脹的腺體表面進(jìn)行針刺，促進(jìn)淤血釋放，避免出現(xiàn)甲狀旁腺暫時(shí)的淤血性休克。

綜上所述，在分化型甲狀腺癌患者甲狀腺全切術(shù)中行甲狀旁腺保護(hù)性操作，可有效降低對(duì)患者甲狀旁腺功能的影響，減少術(shù)后低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類患者的術(shù)后康復(fù)有十分重要的作用。